СВЯЗАННАЯ С ОБИЛЬНЫМИ И ДЛИТЕЛЬНЫМИ МЕНСТРУАЦИЯМИ
Из всех форм железодефицитных анемий эта форма наиболее частая. Среди факторов, которым придается наибольшее значение в патогенезе железодефицитных анемий у женщин, в первую очередь следует назвать обильные и длительные менструации в течение многих лет жизни, во вторую очередь — многократные беременности. Гинекологи считают обильными маточные кровопотери, превышающие за одну менструацию 90—100 мл. Когда кровопотеря меньше этой величины, гинекологи обычно рассматривают ее как нормальную и считают, что она не может быть причиной дефицита железа. Нередко гинекологи исследуют содержание гемоглобина до и после менструации и пытаются оценить интенсивность кровопотери. Они забывают, что речь идет не о потере большого количества крови женщиной во время данной менструации, а о потере женщиной во время данной менструации определенного количества железа, превышающего возможность всасывания его за межменструальный период. Даже если женщина «не добрала» 10 мг железа за одну менструацию, эта величина вырастает в 120—130 мг за год и в 2,4—2,6 г за 20 лет, т. е. запасы железа за такой срок полностью расходуются. Не должно удивлять врача то, что иногда железодефицитная анемия у женщин развивается сразу. Ясно, что раньше был латентный дефицит железа, перенесенная на этом фоне инфекция могла привести к мобилизации железа и быстрому развитию железодефицитной анемии. Хотя снижение гемоглобина выявилось недавно, признаки скрытого дефицита железа у таких женщин чаще всего анамнестически удается установить задолго до развития малокровия: выпадение волос, ломкость ногтей, извращение вкуса, а иногда в случайных анализах небольшое снижение уровня гемоглобина. Следует помнить, что нередко малокровие выявляется скачком — истощились запасы железа и не хватило их для того, чтобы покрыть расходы после очередной менструации.
Наиболее характерно развитие хронической постгеморрагической железодефицитной анемии у женщин старше 40 лет, так как к этому времени с юности обычно накапливается дефицит железа. Именно в этой группе чаще всего наблюдаются ошибки в диагнозе. Больная обращается к терапевту, который обнаруживает у нее бледность кожных покровов, иногда одышку, исследует у больной кровь и выявляет гипохромную анемию. Содержание железа сыворотки оказывается сниженным. Больной рентгенологически исследуют желудок и кишечник, патологии не выявляют, направляют больную к гинекологу, который, убедившись, что никакой патологии со стороны матки и яичников у больной нет и что содержание гемоглобина после менструации не снижается, авторитетно пишет, что анемия не имеет отношения к гинекологической патологии. Больная вновь попадает к терапевту, который исследует желудочную секрецию и обнаруживает, что она резко снижена. Принимая следствие за причину, терапевт оформляет диагноз: ахилический гастрит, железодефицитная анемия. Если кислотность оказывается нормальной, то больным ставят ошибочный диагноз: эссенциальная железодефицитная анемия. На самом же деле при этих диагнозах не учитывается, что в течение многих лет женщина теряла за месяц 90 мг железа (30 мг с калом и мочой и 60 мг во время менструальных кровотечений), а всасывание составляло лишь 60 мг; ежемесячно это лишало женщину 30 мг железа и в конце концов привело к выраженному дефициту железа и развитию малокровия.
В случае более выраженной кровопотери, в случае многократных родов, при частых донорских кровосдачах, а также при неправильном питании, например при неупотреблении в пищу мяса, хроническая постгеморрагическая анемия проявляется значительно раньше — в возрасте 25—35 лет.
При обильных и длительных менструациях у женщин, страдающих железодефицитной анемией, не следует пренебрегать тщательным исследованием желудочнокишечного тракта (исследование кала на скрытую кровь, рентгеноскопия желудка или фиброгастродуоденоскопия, ирригоскопия), так как у женщины может быть не один, а два источника большой кровопотери, и на фоне старого дефицита железа, обусловленного обильными и длительными менструациями, появляется новый — связанный с опухолью желудочнокишечного тракта, язвой двенадцатиперстной кишки, длительным приемом ацетилсалициловой кислоты.
Клиническая картина хронической постгеморрагической железодефицитной анемии описана выше. Нередко женщины настолько адаптированы к своей анемии, что не замечают снижения гемоглобина до очень низких цифр.
Недавно в нашу клинику была направлена женщина 48 лет, обратившаяся в поликлинику в связи с небольшой слабостью. При исследовании крови содержание гемоглобина оказалось 30 г/л (3 г%). Больная в этот день была на работе и пошла в поликлинику лишь по совету окружающих, так как обращала на себя внимание выраженной бледностью. При исследовании желудочнокишечного тракта патологии не выявилось. Кровопотеря из желудочнокишечного тракта (с радиоактивным хромом) не установлена. У больной в течение последних 7 лет менструации проходили по 8—9 дней, 4 из них были очень обильными, когда приходилось менять прокладки не менее 8 раз в сутки. До этого менструации продолжались по 4—5 дней, были обильными. Содержание гемоглобина до и после менструации не менялось. Больная, несмотря на выраженное малокровие, спокойно ходила по клинике, поднималась на 2—3й этаж, хотя при этом появлялась одышка.
Следует отметить еще один аспект диагностической проблемы: обнаружив у женщины хроническую постгеморрагическую железодефицитную анемию, связанную с обильными и длительными менструациями, врач должен по возможности разобраться в причинах повышенной кровоточивости.
Ribo (1973), проанализировав причины обильных и длительных менструаций, приведших к развитию малокровия, четко показал роль наследственных факторов.
Так, количество теряемой крови у женщин — однояйцевых близнецов — было близким, тогда как у разнояйцевых существенно отличалось. У рожавших женщин чаще всего количество теряемой крови больше, чем у женщин, не имеющих детей. Более того, чем больше детей имела женщина, тем большей была интенсивность кровопотери во время менструации. Этот факт Ribo установил, проанализировав данные, касающиеся женщин — однояйцевых близнецов. Cole с соавт. отметили, что меноррагии у полных и высоких женщин бывают чаще, чем у низкорослых и худых.
Изучение причин меноррагии показало, что лишь у 60% женщин имеются органические причины маточных кровотечений — полипы, эндометрит, эндометриоз, открывающийся в полость матки. Вероятно, определенную долю женщин с меноррагиями составляют больные с нарушением функции яичников. Однако значительная часть больных с меноррагиями — это больные с какимилибо нарушениями гемостаза.
Во всех случаях обильных менструаций необходимо тщательно исследовать женщину. Прежде всего следует проверить, нет ли других признаков кровоточивости, имеется ли склонность к образованию «синяков», имеются ли петехиальные высыпания на коже, бывают ли носовые кровотечения, не было ли кровотечений во время операций, родов.
Так, у многих больных тромбоцитопенической пурпурой ошибочно диагностируют дисфункциональные маточные кровотечения. У женщин с меноррагиями врачи не всегда проверяют количество тромбоцитов. Однако все же в большинстве случаев содержание тромбоцитов у больных проверяют и диагноз ставят своевременно. Значительно хуже знают врачи о других геморрагических диатезах, которые сопровождаются обильными и длительными менструациями.
Меноррагии характерны для болезни Виллебранда, при которой может сочетаться микроциркуляторный и гематомный тип кровоточивости. Подумать о болезни Виллебранда должен практический врач прежде всего тогда, когда определяется значительное удлинение времени кровотечения, хотя это и не является строго обязательным признаком болезни.
Меноррагии наблюдаются при различных формах наследственных тромбоцитопатий. По данным 3. С. Баркагана (1980), среди больных, длительно наблюдавшихся по поводу дисфункциональных маточных кровотечений, у 12% с ювенильной формой страдания и более чем у 6% в детородном возрасте были выявлены наследственные тромбоцитопатий. При этих заболеваниях нередко нарушается один или несколько видов агрегации тромбоцитов, адгезия тромбоцитов, нарушается освобождение из тромбоцитов АДФ и других факторов. Этот вопрос подробно освещен в монографии 3. С. Баркагана «Геморрагические заболевания и синдромы».
Меноррагии характерны для наследственных дефицитов VII, X, V и II факторов свертывания. При всех этих формах геморрагического диатеза при легком течении меноррагии могут быть единственным проявлением болезни. Характерным признаком заболевания для этой группы болезней является резкое удлинение протромбинового времени при отсутствии признаков поражения печени и без приема антикоагулянтов непрямого действия.
В клинику была направлена больная В., 28 лет, с подозрением на апластическую анемию. Основанием для этого подозрения явились выраженная анемия, умеренная лейкопения, а также маточные кровотечения и «синяки». В направлении в нашу больницу был приведен анализ крови. Цветовой показатель 1,0. Однако при исследовании в клинике оказалось, что у больной содержание гемоглобина 56 г/л (5,6 г%), а эритроцитов —2,8•1012/л; цветовой показатель 0,6. Причина ошибки — содержание эритроцитов определялось на фотоколориметре. Содержание лейкоцитов 3,6•1012/л, п. 4%, с. 56%, лимф. 29%, м. 8%, э. 3%. Небольшая лейкопения была связана с дефицитом железа. При исследовании в клинике оказалось, что содержание сывороточного железа у больной резко снижено. Анемия носила явно постгеморрагический характер и была связана с обильными и очень длительными менструациями. Свертываемость и время кровотечения нормальное. Содержание тромбоцитов и их агрегация под воздействием АДФ, коллагена, ристоцетина — в пределах нормы. Протромбиновый индекс —24%. Признаков гепатита у больной нет. У брата частые носовые кровотечения, Протромбиновый индекс 32%. Более детальное исследование выявило у больной наследственный дефект — снижение количества VII фактора свертывания, участвующего во внешнем механизме свертывания крови и сопровождающегося снижением протромбинового индекса.
Таким образом, у женщин наиболее частая причина железодефицитных анемий — это обильные и длительные менструации. При этом дефицит железа накапливается постепенно и лишь с годами выявляется малокровие.
