Выяснение ведущей причины гипосидероза — наиболее сложный и трудный аспект диагностики дефицита железа. У детей, особенно первых 2 лет жизни, важную роль в этиологии дефицита железа играют недостаточное поступление железа с пищей и повышенное его потребление. Доминирующая роль алиментарного фактора обусловлена как низким содержанием железа в диете, так и напряженностью баланса железа в этом возрасте [Walters, 1974; Weipple, 1976]. У детей раннего возраста в отличие от взрослых баланс железа положителен: экзогенное железо должно не только восполнить потери микроэлемента (0,07—0,15 мг/сут), но и обеспечить потребности роста (в среднем 0,5 мг/кг/сут). Доношенный новорожденный имеет гемоглобин, равный 200 г/л (20 г%), и к году устраивает массу тела. При этом уровень гемоглобина не должен быть ниже 110 г/л (11 г%). Это возможно при условии дополнительной абсорбции не менее 170—200 мг железа в течение года, что сопровождается почти удвоением его запасов (с 250 до 450 мг) к концу 2го года жизни. Бесспорно, в этих условиях уровень гемоглобина не может быть оптимальным без достаточного поступления железа. В противоположность потребностям взрослых, которые должны получать 5 мг экзогенного железа на 1000 ккал, или 0,002—0,003 мг/кг/сут, ребенок на 1—2м году жизни нуждается в 8 мг на 1000 ккал, или 0,7 мг/кг/сут [Weipple, 1976]. Между тем в пищевом рационе грудного ребенка, находящегося на естественном вскармливании со своевременными коррекциями, содержится не более 5 мг железа на 1000 ккал.
Недостаточное содержание железа в пище у детей при молочном, мучном или молочновегетарианском рационе регистрируется с одинаковой частотой как в развивающихся, так и в высокоразвитых странах [Lovric, 1975; Heinrich et al., 1979]. У части детей алиментарный дефицит железа обусловлен или сочетается с нарушениями его абсорбции [Nesselman, Hulter, 1978]. В последние годы сообщается и о возможности генетически детерминированной недостаточности абсорбции железа [Bannerman, 1979]. Согласно нашим данным нерациональное питание в виде преобладания в рационе молочных и мучных блюд, нерегулярное употребление мяса и вегетарианство — наиболее вероятные причины дефицита железа у 63—85% детей во всех возрастных группах. В частности, каждый четвертый ребенок с латентным дефицитом железа (24,4%) является вегетарианцем.
Существенную причинную роль у детей играют повышенные потребности в железе в связи с ускоренными темпами роста, превышающими физиологические (ежемесячная прибавка массы тела свыше 800 г).
Наиболее уязвимы в этом плане недоношенные и крупновесные дети, близнецы, дети второго полугодия и второго года жизни, а также находящиеся в пубертатном периоде [Verloop, 1970; Woodruff, 1977]. По нашим данным, повышенные темпы роста сочетались с алиментарным дефицитом железа у 7—13% детей и кровопотерями у 3—11%. У 4,5—7% других детей темпы роста, превышающие физиологические, были единственной причиной гипосидероза.
По мнению ряда авторов, у значительной части детей раннего возраста дефицит железа связан с его антенатальной недостаточностью [Афонина А. Г., 1966; Бисярина В. П., Казакова Л. М., 1979; Singia et al., 1978]. О более частом развитии анемии у детей, родившихся от матерей с сидеропенией, пишут и другие авторы [Метревели Э. Г., 1977; Levy et al., 1970].
В ряде исследований последних лет подчеркивается, что недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде предрасполагает к развитию сидеропении и анемии не только в раннем детстве, но и в более поздние периоды жизни, а также у взрослых [Кардаш Б. Е., 1970; Тиганова И. С. и др., 1977]. Т. С. Дадашева (1970), исследовавшая 277 детей с железодефицитной анемией, пришла к выводу, что врожденный гипосидероз сохраняет свое этиологическое значение в любом возрасте.
Однако, несмотря на то что развитие гипосидероза во время беременности — явление почти закономерное, бесспорных доказательств влияния сидеропении беременной на уровень запасов железа у плода и новорожденного не найдено, а сам факт существования врожденного дефицита железа окончательно не установлен.
Как известно, плод получает железо от матери на протяжении всей беременности, но особенно интенсивно (до 40%) — в последнем триместре. Материнское железо после временного депонирования его в виде гемового и негемового связывается в плаценте трансферрином плода и транспортируется в его ткани, сосредоточиваясь в основном в печени в виде ферритина. Этот транспорт железа плоду является активным процессом, идущим против градиента концентрации в пользу плода без обратной передачи. Исследованиями Pritchard и соавт. (1969) установлено, что радиоактивное железо через 40 мин после введения в кровоток беременной появляется в сосудистом русле плода, а спустя 6 ч откладывается в его тканях. Интенсивность передачи железа плоду нарастает по мере увеличения его массы тела и возраста, т. е. степень гипосидероза у новорожденного прямо пропорциональна дефициту массы тела и степени его недоношенности [Singia et al., 1978]. С этим связана и кинетика сывороточного железа, уровень которого у плода на V — VI месяце беременности ниже материнского, а затем постепенно повышается и в последние 2 мес беременности превышает его содержание у матери [Lanzkowsky, 1976]. Установлена высокая короеляция между содержанием сывороточного железа и уровнем ферритина. Последний у новорожденного также всегда выше, чем у матери [Fenton et al., 1977].
Положительный баланс железа у плода обеспечивается рядом механизмов, регулируемых прежде всего плацентой [Lanzkowsky, 19761. По существу плацента, являясь клеточным барьером между циркуляцией матери и плода, выполняет роль насосной системы. Более того, выяснилось, что абсорбция железа у беременной регулируется плацентой, а не запасами микроэлемента в тканях и его уровнем в крови [Batley et al., 1977]. Совершенные транспортные механизмы плаценты обеспечивают плод достаточным количеством железа даже при его дефиците у матери [Pritchard, Scott, 1970]. Не менее важно и то, что плацента захватывает железо более интенсивно, чем костный мозг беременной, а также обладает способностью синтезировать железо из материнского гемоглобина [Fielding, 1969].
Положительный баланс железа в известной мере обеспечивается и некоторыми особенностями его метаболизма у плода. Из них заслуживает внимания более высокая способность фетального трансферрина насыщаться железом. В итоге коэффициент насыщения трансферрина у плода не снижается менее 15%, т. е. уровня, при котором нарушается синтез гемоглобина [Lanzkowsky, 1976; Matoth, Zaizov, 1977]. Сохранение запасов железа у плода обеспечивается и замедленным расходом ферритина в связи с низкой активностью фермента ксантиноксидазы [Lanzkowsky, 1976].
Названные механизмы трансплацентарной передачи железа, как правило, обеспечивают плод стабильным и адекватным количеством железа на 1 кг массы тела. Однако при чрезмерно повышенных потребностях в железе беременной (глубокая гипоксия, массивные кровопотери, гемолиз, нередко повреждающий плаценту) передача железа плоду может уменьшаться [Matoch, Zaizov, 1977].
С совершенством механизмов трансплацентарной передачи железа связана и однозначность константы его содержания (70—75 мг/кг) у доношенного и недоношенного новорожденного. По существу у недоношенных выявляется лишь абсолютный дефицит железа при нормальном содержании его на 1 кг массы тела. Ведущими причинами дефицита железа у недоношенных являются интенсивный прирост массы тела, последующее быстрое истощение низких антенатальных запасов железа (в конце 2го месяца жизни) при худшей обеспеченности их экзогенным железом (преимущественно искусственное вскармливание, более высокая заболеваемость, сниженная абсорбционная способность кишечника). Между тем недоношенные и дети, родившиеся от многоплодной беременности, напротив, нуждаются в дополнительной абсорбции 100—150 мг железа, поскольку почти все они уже в 6—8месячном возрасте по своему физическому развитию соответствуют развитию доношенного ребенка. Именно с отсутствием этой дополнительной абсорбции железа связано почти закономерное развитие железодефицитной анемии или латентного дефицита железа у детей первых 2 лет жизни, родившихся недоношенными и от многоплодной беременности.
Однако эти данные не свидетельствуют о том, что недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде, свойственное недоношенным, повышает вероятность развития дефицита железа у детей старше 2 лет и тем более у взрослых [Ros et al., 1975;
Lanzkowsky, 1976]. В частности, мы выявили сидеропению лишь у 44 из 140 детей старше 2 лет, родившихся недоношенными и от многоплодной беременности. У 32 (22,8%) детей дефицит железа был латентным и у 12 (8,6%) — явным. С аналогичной частотой железодефицитная анемия и латентный дефицит железа регистрировались нами среди детей, родившихся доношенными.
Нам не удалось выявить какойлибо зависимости и между состоянием баланса железа у матери и доношенного ребенка. Об этом косвенно свидетельствуют итоги изучения анамнеза по специальной схеме у 380 матерей, дети которых страдали латентным дефицитом железа, и 120 матерей, дети которых были больны железодефицитной анемией. У 213 из них исследованы красная кровь и обмен сывороточного железа. Полученные данные сопоставлены с результатами изучения анамнеза у 245 матерей здоровых детей. Проведенные сопоставления не позволили выявить достоверных различий ни по одному из анализируемых факторов. В частности, полименорея, носовые кровотечения, донорство, анемия и токсикозы во время беременности, а также наличие хронических заболеваний до родов отмечались с одинаковой частотой у женщин всех 3 групп. При исследовании 213 матерей, дети которых страдали дефицитом железа, у 22,5% из них выявлена латентная сидеропения и у 13,1% — железодефицитная анемия. С аналогичной частотой дефицит железа обнаруживается и в общей популяции женщин.
Проведенное рядом авторов изучение показателей гемоглобина и сывороточного железа при рождении и в последующие 3—6 мес не выявило различий в величине этих показателей у детей, родившихся от матерей с дефицитом железа и здоровых, а также от женщин, не получавших и получавших препараты железа во время беременности [Ковалева Л. А., 1970; Loh, 1975; Keller, 1978]. Rios (1975), исследуя запасы железа у 26 беременных женщин и их здоровых доношенных детей, пришли к выводу, что запасы железа беременной не оказывают влияния на баланс железа у ребенка. Об этом же свидетельствуют исследования Baker, Demaeyer (1979).
Вместе с тем существует мнение, что баланс железа ребенка на первом году жизни в определенной мере зависит от времени перевязки пуповины. Если перевязка производится после прекращения пульсации сосудов пуповины или через 3—5 мин после рождения, новорожденный получает дополнительно не менее 60 мл плацентарной крови, содержащей приблизительно 30 мг железа. Считается, что при отсутствии «плацентарной трансфузии» новорожденный может недополучить около 40 мг железа, т. е. около 10% от его потребности в первый год жизни [Василевская Н. Л., 1980; Sturgeon, 1966].
Наряду с дискуссионностью вопроса о зависимости гипосидероза у ребенка от дефицита железа у матери бесспорным представляется факт неблагоприятного влияния последнего на течение родов. Многочисленными исследованиями установлено, что на фоне дефицита железа у беременной достоверно чаще наблюдаются различные осложнения, слабость родовой деятельности, мертворожденность, невынашивание, атонические кровотечения [Дмитров Д., 1977; Pritchard et al., 1969; Baker, 1978]. Назначение препаратов железа во время беременности и в период лактации предупреждает практически неизбежное опустошение запасов железа у матери и развитие у нее анемии, а также снижает вероятность возникновения некоторых осложнений в течение родов.
Кровопотери у детей не относятся к частым причинам дефицита железа. В частности, носовые кровотечения, по нашим данным, отмечаются у детей с дефицитом железа не чаще, чем у здоровых. Полименорея как единственная причина дефицита железа установлена нами у 0,5—1,2% девушек, хотя обильные и продолжительные (более 4 дней) менструации наблюдались у девушек с дефицитом железа чаще, чем у здоровых [Бабаш Г. В., Малаховский Ю. Е. и др., 1980]. У большинства школьниц полименорея сочеталась с нерациональным питанием, реже — с быстрым ростом и носовыми кровотечениями. При сопоставлении показателей гемоглобина и сывороточного обмена железа у 107 неменструирующих девочек с аналогичными показателями у 120 менструирующих девочек различий не установлено. Очевидно, имеет значение не только массивность, но и «стаж» менструальных кровопотерь.
Среди рецидивирующих кровотечений другой локализации у детей следует иметь в виду прежде всего кишечные кровотечения, реже — легочные (легочной гемосидероз) и почечные (форникальные). Однако кишечные кровотечения в детском возрасте часто являются не причиной, а следствием гипосидероза. Принято считать, что кишечная энтеропатия, развивающаяся при глубоком дефиците железа (при гемоглобине ниже 70—80 г/л, или 7—8 г%) у 40—50% детей может сопровождаться кровопотерями, превышающими физиологические [Woodruff, 1977].
В последние годы много пишется и о возможности возникновения оккультных кишечных кровотечений у детей первого года жизни, вскармливаемых коровьим молоком [Воронцов И. М., и др., 1977; Woodruff, 1977]. Белки коровьего молока индуцируют иммунный ответ, а образующиеся иммунные комплексы вызывают глубокие повреждения (деструктивные и атрофические) слизистой оболочки желудочнокишечного тракта с развитием скрытого кровотечения и железодефицитной анемии. В связи с этим некоторые авторы рекомендуют исследовать на молочную аллергию детей грудного возраста с дефицитом железа неясной этиологии [Freier, 1973; Woodruff, 1977]. Однако клиника в подобных ситуациях определяется не анемией, а синдромом кишечной дисфункции нередко в сочетании с поражением других органов (кожа, суставы, легкие). Кроме того, следует учитывать, что иммунокомплексные реакции на коровье молоко возникают исключительно редко. Интестинальный синдром, развивающийся по типу анафилактоидной (атопической) реакции с участием IgE, также формируется довольно редко, имеет очерченное начало, протекает очень бурно и быстро исчезает при отмене коровьего молока. Поэтому говорить о синдроме молочной аллергии как реальной причине кишечных кровотечений и гипосидероза не приходится.
По существу кровопотери как непосредственная причина анемии и дефицита железа у детей доминируют лишь в пренатальном и неонатальном периодах. Антенатальные кровопотери могут быть обусловлены разрывами расширенных и аномальных сосудов пуповины, ее гематомами, многодольчатой плацентой или травмой при диагностическом амниоцентезе [Lanzkowsky, 1976].
В последнее время большое внимание уделяется фетофетальным кровотечениям у монознготных близнецов (трансфузионный синдром близнецов). Известно, что 70% из них имеют монохориальную плаценту и анастомозы «близнец в близнец». Донорблизнец рождается с признаками шока, низким уровнем гемоглобина и более низкой массой тела. Выделяют хронический трансфузионный синдром, развивающийся во время беременности, и острый, возникающий только во время родов [Woodruff, 1977; Tan et al., 1979]. Во время родов могут возникнуть кефалогематома и кровотечение, обусловленное предлежанием плаценты или преждевременной ее отслойкой, а также повреждением плаценты в процессе кесарева сечения и при поднимании ребенка во время выполнения этой операции над полостью матки [Лавкович В., КржеминьскаЛавкович И.. 1964; Lanzkowsky, 1976; Woodruff, 1977].
He менее многообразны причины постгеморрагических анемий в неонатальном периоде: субкапсулярные гематомы, экссангвинотрансфузии, в процессе которых высокогемоглобиновая кровь заменяется низкогемоглобиновой, а также кишечные кровотечения вследствие дисбактериоза и язвенного энтероколита, реже — меккелева дивертикула, дефицита плазменных факторов или тромбоцитопении [Lanzkowsky, 1976]. Сами по себе кровотечения у плода и новорожденного редки, но среди возможных причин дефицита железа они занимают первое место, поскольку другие причины (недоношенность и многоплодие) клинически себя в этом периоде, как правило, не проявляют.
Клиника дефицита железа изучена у 120 детей с железодефицитной анемией и 380— с латентным дефицитом железа. Из эпителиальных симптомов наиболее часто обнаруживались трофические нарушения волос и ногтей (у 27—35% детей), сухость кожи (у 25%), атрофия сосочков языка (у 6—9%) и ангулярный стоматит («заеды»). Последний выявлен нами у 11,6% детей с латентным дефицитом железа, у 13,4% — с анемией и лишь у 5,3% здоровых детей. Сидеропеническая природа ангулярного стоматита (он может быть также проявлением гиповитаминоза В) доказывается его исчезновением под влиянием ферротерапии [Бисярина В. П., Казакова Л. М.., 1979].
К редким симптомам, выявленным у 3—8% детей с гипосидерозом, относятся диспепсические извращения обоняния, pica chlorotica и койлонихии. Pica chlorotica в большей мере свойственна детям до 3 лет (при железодефицитной анемии у 34% и латентном дефиците железа — у 32%). Койлонихии не отмечены ни у одного ребенка младше 3 лет. Бледность кожных покровов, обычно адекватная тяжести анемии, выявляется у 90% больных с железодефицитной анемией и у половины детей с латентным дефицитом железа.
Многие симптомы, обычно связываемые с дефицитом железа, регистрировались с неменьшей частотой и у здоровых детей: извращения вкуса, зубной кариес, диспепсические и астеновегетативные нарушения, отклонения в росте и физическом развитии. Однако в группе детей с дефицитом железа достоверно чаще, чем у здоровых, обнаруживались сочетания различных симптомов (по 3 и более), ярче была их выраженность.
Особенностью латентного дефицита железа является нарастание частоты и выраженности его клинических проявлений с возрастом ребенка. Так, у детей младше 3 лет сочетание эпителиальных симптомов (по 3 и более) выявлялось достоверно реже (у 14,8% детей), чем в дошкольном (27,5%) и школьном возрасте (24,7%). У 57,4% детей второго и третьего года жизни клинические признаки сидеропении отсутствовали или были выражены незначительно. При этом показатели обмена сывороточного железа именно в этой возрастной группе изменялись наиболее значительно. Вместе с тем у 64% детей старше 3 лет с латентным дефицитом железа отмечена отчетливая клиническая симптоматика.
Менее яркой в этом возрасте была клиника и железодефицитной анемии, хотя анемия с гемоглобином ниже 90 г/л (9 г%) чаще выявлялась именно у детей первых 2 лет жизни. Эти данные свидетельствуют о том, что для клинической реализации сидеропении имеет значение не столько тяжесть дефицита железа, сколько длительность его существования. Очевидно, с этим связаны редкость и слабая выраженность таких сидеропенических симптомов, как глоссит, дисфагия и диспепсия у детей даже с тяжелой формой железодефицитной анемии.
Важно подчеркнуть, что железодефицитная анемия с уровнем гемоглобина ниже 90 г/л (9 г%) при однократном случайном исследовании практически не выявляется. Для развития анемии с гемоглобином ниже 90 г/л у большей части детей старше 1 года недостаточно обычных этиологических факторов (несбалансированное питание, быстрый рост и т. п.). Обычно она формируется у детей с латентным дефицитом железа или легкой анемией вследствие тяжелых инфекций, прежде всего гнойносептических. У ребенка старше 1 года анемия с гемоглобином ниже 90 г/л может быть обусловлена и хронической кровопотерей. Поэтому среди стационарных больных тяжелая и среднетяжелая формы железодефицитной анемии встречаются значительно чаще, чем в общей популяции детей.
Показатели обмена сывороточного железа при железодефицитной анемии также более глубоко изменяются у детей раннего возраста. У детей старше 3 лет содержание сывороточного железа и коэффициент насыщения трансферрина, как правило, более высокие. Показатели периферической крови у детей с латентным дефицитом железа практически не отличаются от этих показателей у здоровых детей. У детей до Ъ лет латентный дефицит железа выявлялся преимущественно при уровне гемоглобина 110—119 г/л, или 11—11,9 г % (у 48% детей), в более старшем возрасте — при его уровне 120—129 г/л, или 12—12,9 г% (у 63,7% детей в возрасте 3—7 лет и 47,4% детей 7—14 лет). В общей группе детей с латентной сидеропенией у 70,5% уровень гемоглобина колебался от 110 до 129 г/л (11—12,9 г%). Эти данные свидетельствуют о том, что оптимальным уровнем гемоглобина для детей до 6 лет следует считать уровень выше 120 г/л (12 г%), а для детей старше 6 лет — выше 130 г/л (13r%).
Показатели обмена сывороточного железа при латентном дефиците железа существенно не отличались от аналогичных показателей у детей с легкой формой железодефицитной анемии. Наиболее значительно они изменялись у детей до 3 лет. По мнению ряда авторов, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки не является обязательным критерием латентного дефицита железа [Дадашева Т. С. 1974; Charlton, Bothwell, 1970]. Наиболее информативным из показателей сывороточного обмена железа является коэффициент насыщения трансферрина, который при железодефицитной анемии не превышает 15—16%, а при латентном дефиците железа —17% [Finch et al., 1974; Gonzoni, 1976; Woodruff, 1977].
Достоверным критерием тканевого гипосидероза является и десфераловая сидероурия ниже 0,4 мг/сут. Мы определяли уровень десфераловой сидероурии у 93 детей с латентным дефицитом железа и установили его достоверное снижение —0,378 ±0,007 мг/сут (в контроле у 85 здоровых детей —0,65 ±0,006 мг/сут). Фоновая сидероурия (до введения десферала) не является диагностически значимой. С помощью десфераловой пробы представляется возможным наиболее объективно оценивать и результаты ферротерапии при латентном дефиците железа.
Важнейшим аспектом клиники дефицита железа у детей является повышенная заболеваемость кишечными и острыми респираторновирусными инфекциями [Katzman et al., 1972; Petrich, 1977; Finch, 1978]. Так, по данным В. П. Бисяриной, Л. М. Казаковой (1979), дети с железодефицитной анемией заболевают респираторными инфекциями почти в 3 раза чаще, чем здоровые. Около 50% детей с дефицитом железа, находившихся под наблюдением С. М. Чумаченко (1977), переносили респираторную инфекцию не менее 5 раз в году, что в 3 раза превышает заболеваемость здоровых детей. Повышенной оказалась заболеваемость респираторными инфекциями у детей и с латентным дефицитом железа [Lovric, 1968]. Нами [Бабаш Г. В., Малаховский Ю. Е. и др., 1980] также установлена более высокая заболеваемость респираторными инфекциями детей с латентным и явным дефицитом железа (у 37,5 и 43%) по сравнению со здоровыми (у 24%).
