ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С КРОВОПОТЕРЕЙ В ЗАМКНУТЫЕ ПОЛОСТИ И НАРУШЕНИЕМ РЕУТИЛИЗАЦИИ ЖЕЛЕЗА
Наиболее трудно диагностируются железодефицитные анемии, связанные с кровопотерями в замкнутые полости, когда содержание гемоглобина снижается, создается впечатление, что имеется кровотечение, но подтвердить это предположение не удается. Такие кровопотери имеются при гломических опухолях, при эндометриозе, не связанном с полостью матки. Таков же механизм развития анемии при изолированном легочном сидерозе. Кровотечения эти чаще бывают периодическими, например при эндометриозе в период менструаций. В макрофагах распадаются эритроциты и гемоглобин, при этом освобождается железо, которое входит в состав гемосидерина. Утилизация железа при этом отсутствует, в результате чего развивается железодефицитная анемия, несмотря на то, что содержание железа в организме практически не уменьшено. Udoji, Husain (1978) описали случай гипохромной анемии, связанной с дефицитом железа у больной гипернефроидным раком; в патогенезе этой анемии главным был механизм накопления железа в опухоли почки и в метастазах.
Гломические опухоли — неэпителиальные опухоли, состоящие как из сосудистых, так и гладкомышечных структур. Кроме того, в этих опухолях обнаруживаются овальные или округлые клетки с перинуклеарной зоной просветления. А. К. Апатенко и А. А. Смольянников (1972) пришли к заключению, что гломические опухоли гистогенетически связаны с замыкающими артериями, встречающимися в некоторых артериовенозных анастомозах (в легких, плевре, диафрагме, брыжейке).
По гистологической структуре для анастомозов типа замыкающих артерий характерно наличие мощного слоя продольно расположенных гладких мышечных клеток между эндотелием и внутренней эластической мембраной. Слой мышечных клеток может либо окружать просвет сосуда, либо располагаться в виде продольных подушек или валиков, которые выбухают в просвет сосуда и при сокращении могут его закрывать.
Гломические опухоли чаще бывают доброкачественными, реже — злокачественными. Чаще всего гломические опухоли локализуются в желудке, реже в различных отделах кишечника. Анемия в этих случаях носит обычный постгеморрагический характер и связана с кровопотерей из желудочнокишечного тракта. Ее отличает длительный характер, временный и непостоянный эффект от лечения препаратами железа. Это связано с тем, что количество теряемого с калом железа превышает возможности всасывания железа не только из пищи, но и из лекарственных препаратов. По данным А. А. Смольянникова (1974), гломическая опухоль желудка встречается чаще у мужчин. Обычно опухоль выявляется в возрасте 40—60 лет, а иногда — в юности. Больные жалуются на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, неустойчивость стула, ощущение дискомфорта в животе. Кровотечения иногда бывают массивными, однако чаще наблюдаются повторные незначительные кровопотери, приводящие к хронической постгеморрагической анемии. Причиной кровотечения является изъязвление слизистой оболочки желудка над опухолью.
Рентгенологически выявляется дефект наполнения, «ниша» при изъязвлении. По данным В. И. Кузьмина, более чем в трети случаев гломуской опухоли диагностируется рак желудка. При фиброгастроскопии выявляется опухоль желудка, однако принадлежность ее к гломическим опухолям может быть установлена лишь после биопсии. У одной из наблюдавшихся нами больных с гломусной опухолью желудка наблюдалась длительная железодефицитная анемия.
Больная Р., 17 лет, поступила с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость, выпадение волос, ломкость ногтей. Содержание Нb 72 г/л (7,2 г%), цв. показатель 0,64, ретикулоц. 8,6%. При исследовании энтеральной кровопотери с помощью радиоактивного хрома установлено, что больная теряет за сутки с калом до 25мл крови. Рентгенологически выявлена опухоль желудка. Диагноз подтвержден гастроскопически. При биопсии установлен доброкачественный неэпителиальный характер опухоли. Произведена резекция 1/3 желудка. При гистологическом исследовании удаленной опухоли установлена гломусная опухоль желудка. В настоящее время больная практически здорова.
Гломическая опухоль может локализоваться не только в желудочнокишечном тракте, но и в брыжейке тонкой кишки, в забрюшинном пространстве, в предпузырной клетчатке и толще передней брюшной стенки. В этих случаях явной кровопотери не происходит. Кровь попадает в замкнутую полость, из которой железо практически не реутилизируется.
Л. А. Колпикова и соавт. (1977) описали больную 30 лет с выраженной железодефицитной анемией: НЬ 42 г/л (4,2 г%), эр. 2•1012/л, СОЭ 45 мм/ч, цв. показатель 0,6; рецикулоц. 0,3%, тромбоц. 300•109/л. В левом подреберье у больной пальпировалось образование, которое было принято за селезенку. Ангиографическое исследование показало смещение вниз селезеночной артерии, оттеснение вниз левой почки, ее сдавление. При лапароскопическом исследовании было выявлено опухолевое образование и небольшое количество асцитической жидкости. Накануне диагностической лапаротомии у больной возникли боли в левом подреберье, повысилась температура, снизилось содержание гемоглобина. При операции в брюшной полости найдено большое количество серозногеморрагической жидкости, выявлены две кистыопухоли большого размера (15х8 и 30х18 см), располагающиеся в области ворот селезенки. Кроме этого, были обнаружены многочисленные мелкие кисты в поддиафрагмальном пространстве в области печени, вблизи желудка и петель кишок. Причиной внутрибрюшного кровотечения был разрыв одной из небольших кист. Большие кисты были удалены.
Причиной анемии, по всей вероятности, является постоянная кровопотеря в кисты с последующим нарушением реутилизации железа, так как в кистах отсутствует система, необходимая для повторного использования железа для кроветворения.
