Большинство больных с опухолями желудочнокишечного тракта госпитализируются в клинику с диагнозом: железодефицитная анемия неясного генеза. Чаще всего больные жалуются лишь на слабость. У значительной части больных в анамнезе — четкий терапевтический эффект от заместительной терапии железом. Этот факт ни в коем случае не является основанием для исключения опухоли желудка или кишечника.
Иногда опухоли желудка и кишечника выявляются при рентгенологическом исследовании желудочнокишечного тракта. Иногда для этого требуется фиброгастродуоденоскопия. Она желательна и при рентгенологической находке опухоли для биопсии из ткани опухоли. Кровопотеря из опухолей желудка иногда достигает 30—40 мл в сутки, хотя может быть значительно меньшей (3—8 мл). Во всех случаях неясных железодефицитных анемий показана ирригоскопия. Нередко удается обнаружить опухоли толстой кишки при помощи ирригоскопии, хотя при досмотре кишечника после рентгеноскопии желудка, проведенной непосредственно перед ирригоскопией, опухоли выявить не удавалось. У определенного числа больных не удается выявить опухоли кишечника даже при ирригоскопии.
В клинику поступил больной Т., 52 лет, с железодефицитной анемией неясного генеза. Малокровие с низким цветовым показателем выявлено у больного за 4 мес до поступления. При рентгеноскопии желудка и осмотре кишечника патологии не обнаружено, и больному амбулаторно назначены препараты железа. Был получен удовлетворительный результат: содержание гемоглобина повысилось с 70 до 110 г/л (с 7 до 11 г%). Без дальнейшего исследования больной выписан на работу, однако через 3 мес вновь развилась анемия. Больной направлен в нашу клинику. Содержание гемоглобина 60 г/л (6 г%), эритроцитов 2,75•1012. Цветовой показатель 0,65. Ретикулоцитов 2,6%, лейкоцитов 8,6•10э/л, СОЭ 24 мм/ч. Жалобы на общую слабость, недомогание, головокружение. Болей в животе» не бывает, функция кишечника нормальная. Содержание железа сыворотки 6 ммоль/л (34 мкг%). Реакция Beбера на скрытую кровь отрицательная, реакция Грегерсена слабоположительная в двух порциях из четырех. При исследовании кровопотери из желудочнокишечного тракта при помощи 51Сг выявлено, что больной теряет за сутки 10—24 мл крови. При рентгенологическом исследовании желудка, при ирригоскопии, фиброгастродуоденоскопии патологии не обнаружено. Больному произведена колоноскопия (В. П. Шерстнев) и обнаружена небольшая опухоль восходящего отдела толстой кишки. Гистологически — аденокарцинома. Опухоль удалена. Метастазов не оказалось. В настоящее время больной практически здоров.
К сожалению, нередко отсутствие рентгенологических находок успокаивает врача, и опухоли на ранних этапах просматриваются. Врач должен помнить, что у мужчин и у неменструирующих женщин самая частая причина железодефицитной анемии — это кровопотеря из желудочнокишечного тракта и что больные с опухолями составляют значительную часть больных с малокровием. Следует помнить также, что кровотечения из желудочнокишечного тракта могут быть и у женщин с полименореей.
В клинику поступила больная М., 42 лет, врач, которая страдала меноррагиями с юности. У больной неоднократно снижался уровень гемоглобина до 85—90 г/л (8,5—9 г%) с низким цветовым показателем. За последнее время перед поступлением в клинику состояние вновь ухудшилось. Амбулаторно были назначены препараты железа, эффективные в прошлом. Содержание гемоглобина при первом посещении поликлиники 72 г/л (7,2 г%), цветовой показатель 0,65. На фоне лечения препаратами железа достигнут хороший результат. Содержание гемоглобина ко времени поступления в клинику повысилось до 113 г/л (11,3 г%). Казалось, что больную можно сразу выписать, так как чувствует она себя вполне удовлетворительно и в прошлом подобные случаи бывали многократно. С большим трудом удалось уговорить больную провести исследование кровопотери при помощи радиоактивного хрома, тем более что реакция Грегерсена была отрицательной. Установлено, что больная теряет за сутки с калом до 15 мл крови. При ирригоскопии выявлена опухоль в поперечной ободочной кишке, которая была удалена.
Иногда наличие геморроя, даже незначительно кровоточащего, направляет диагностическую мысль врача по неправильному пути. Неоднократно приходилось видеть, как врач просматривает опухолевый процесс в желудочнокишечном тракте при наличии у больного в прошлом резекции 2/3 желудка. Считают, что если у такого больного развилась железодефицитная анемия, то она должна быть обусловлена нарушением всасывания железа в связи с отсутствием у больного желудка.
В клинику поступил больной С., 68 лет, перенесший 33 года назад резекцию 2/3 желудка по поводу язвы области привратника. Содержание гемоглобина у больного снизилось до 88 г/л (8,8 г%) с низким цветовым показателем. Самочувствие вполне удовлетворительное. При рентгенологическом исследовании желудка и кишечника патологических изменений, кроме следов перенесенной в прошлом операции, не выявлено. Проведено исследование кровопотери по 51Сг. Выявлено, что больной теряет за сутки до 20 мл крови. При колоноскопии обнаружена опухоль в поперечной ободочной кишке; гистологически — аденокарцинома.
Таким образом, для своевременного выявления опухолевых заболеваний желудочнокишечного тракта необходимо у всех больных железодефицитными анемиями проводить рентгенологическое исследование желудка и кишечника; в случае недостаточной эффективности терапии препаратами железа необходимо исследование кровопотери по 51Сг, а затем эндоскопическое исследование желудка, двенадцатиперстной кишки и колоноскопия.
Доброкачественные опухоли желудка и кишечника нередко являются причиной хронической постгеморрагической железодефицитной анемии. Иногда неясная железодефицитная анемия вызывается кровотечением из лейомиомы, располагающейся в области двенадцатиперстной или тощей кишки, из полипов.
Кровотечения бывают из ангиом желудочнокишечного тракта, иногда множественных, иногда сочетающихся с ангиомами кожи.
Больной Ц., 15 лет, поступил в клинику с железодефицитной анемией неясной этиологии. Малокровием страдает с 5 лет. Периодически гемоглобин снижается до 50—60 г/л (5—6 г%) с низким цветовым показателем. Неоднократно лечился гемотрансфузиями и препаратами железа с определенным эффектом. Однако вскоре гемоглобин вновь снижался до 50 г/л (5 г%). Реакция кала на скрытую кровь была неоднократно положительной, однако тщательное рентгенологическое исследование желудка и кишечника не выявляло источника кровотечения. Больной поступил в клинику с выраженным малокровием — содержание гемоглобина 46 г/л (4,6 г%), эритроцитов 2,55•1012, цветовой показатель 0,55, тромбоцитов 850•109/л. Содержание железа сыворотки —3,6 ммоль/л (20 мкг%). Реакция на скрытую кровь как Вебера, так и Грегерсена положительная. При исследовании по 51Сг выявлена значительная кровопотеря (от 10 до 55 мл). При рентгенологическом исследовании желудка, двенадцатиперстной кишки, при ирригоскопии патологии не выявлено. На руке у мальчика в области правого предплечья обнаружены 2 большие ангиомы. Такие же ангиомы с изъязвлением выявлены в желудке и тонкой кишке. Произведена операция.
К доброкачественным опухолям желудка и кишечника относятся гломусные опухоли, которые могут обусловить кровотечение не только за счет наружных кровопотерь, но и за счет кровопотерь внутрь самой опухоли.
