Наиболее частой причиной железодефицитной анемии являются кровопотери. Основное значение в развитии малокровия имеют длительные постоянные, хотя и незначительные кровопотери. Речь идет чаще всего о том, что количество теряемого из организма железа превышает количество железа, которое человек может получить с пищей.
Как уже указывалось, возможность физиологического всасывания железа из пищи ограничена. Обычный рацион мужчин (3000 ккал) содержит 18 мг железа, из которых может всосаться 6—7%, т. е. 1—1,5 мг. Рацион женщин составляет 2000—2500 ккал, т. е. 12—15 мг железа, из которых всасывается 1—1,3 мг, но при повышенных потребностях организма в железе из пищи может всосаться максимально 2 мг.
Следовательно, дефицит железа в организме развивается при состояниях, при которых за сутки теряется количество железа, превышающее 2 мг.
Физиологические потери железа у мужчин с мочой, калом, потом, слущивающимся эпителием кожи не превышают 1 мг, поэтому при нормальном содержании железа в рационе, нормальном питании, нормальном кишечном всасывании, при отсутствии кровопотери из желудочнокишечного тракта, из мочевой системы, из носа у мужчин не должен развиваться дефицит железа.
У женщин имеются те же расходы железа, что и у мужчин, но к этому прибавляются потери железа с кровью во время менструаций и потери железа в период беременностей, родов и лактации. В связи с этим у женщин очень часто потребности в железе превышают возможности всасывания железа из пищи. Это и является наиболее частой причиной железодефицитных анемий.
Выше указано, что 10—25% женщин, которые считают себя практически здоровыми, за время менструации теряют более 40 мг железа; у 5% потеря крови за цикл превышает 90 мл (45 мг железа). Женщины, жалующиеся на большие кровопотери, теряют около 100—500 мл крови (50—250 мг железа). Суточная потребность в железе у женщин, теряющих 30—40 мл крови за менструацию, —1,5—1,7 мг. При обильных и длительных менструальных кровопотерях потребность в железе у женщин возрастает до 2,5—3 мг в сутки, однако такое количество железа не может всосаться даже при значительном его содержании в пище. Из этого количества фактически всасывается за сутки 1,8—2 мг, а 0,5—1 мг не удается пополнить поступлением в организм железа. За месяц, таким образом, остается дефицит в 15—20 мг. В течение года этот дефицит увеличивается до 180—240 мг, а в течение 10 лет возрастает до 1,8—2,4 г. Даже при меньшей степени кровопотери может возникнуть дисбаланс между потребностью в железе и его поступлением в организм. В случае обильных, но недлительных менструальных кровопотерь, продолжающихся не более 3—4 дней, потеря крови может превысить 60 мл (30 мг). В этих случаях дефицит железа может развиться за более длинный промежуток. 50—60 мг железа могут быть потеряны без восполнения за год, т. е. 600 мг за 10 лет и 1,8 г за 30 лет жизни. Следовательно, к возрасту 42—45 лет женщина подходит с выраженным дефицитом железа, при этом ни врачугинекологу, ни. врачутерапевту не удается выявить патологии в продолжительности и даже интенсивности менструальных кровопотерь, так как сама женщина рассматривает такие кровопотери как нормальные.
Большое значение в патогенезе железодефицитных анемий у женщин имеют беременности. Одна беременность и лактация без предшествующего дефицита железа, как правило, не приводят к существенному опустошению запасов железа 6 организме Женщины, однако уже вторая беременность, наступившая в короткий срок после первой, или первая беременность на фоне предшествующего скрытого дефицита железа приводит к существенному недостатку железа в организме. Дефицит железа не может не развиться у женщины, имеющей более 4 детей, так как при каждой беременности, родах, лактации женщина теряет из организма не менее 700—800 мг железа. Суточная потребность в железе у женщин в период беременности нередко возрастает до 3,5 мг, хотя реально из пищи может всосаться не более 2—2,5 мг. Следовательно, при каждой беременности развивается некоторый дефицит железа; он может быть в дальнейшем ликвидирован (без специального лечения) лишь в случае достаточно хорошего питания, при отсутствии обильных и длительных менструальных кровопотерь и в случае, если последующая беременность будет не ранее чем через 4—5 лет. Понятно поэтому, что железодефицитные анемии чрезвычайно широко распространены среди женщин.
Кроме менструальных кровопотерь, большое значение в патогенезе железодефицитной анемии придается кровопотерям из желудочнокишечного тракта. Именно эти кровопотери оказываются самой частой причиной дефицита железа у мужчин; у женщин это вторая по частоте причина дефицита железа. Такие кровопотери могут быть следствием язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, опухолей желудка или кишечника, дивертикулов различной локализации, глистной инвазии, эрозий слизистой оболочки желудка при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др.
Хотя кровопотери из мочевых путей редко приводят к развитию железодефицитной анемии, следует помнить, что постоянная потеря эритроцитов с мочой не может не приводить к дефициту железа. В такой же мере это относится к потере железа с мочой не в составе эритроцитарного гемоглобина, а при гемоглобинурии и особенно при гемосидеринурии у больных болезнью Маркиафавы — Микели или гемолизиновой формой аутоиммунной гемолитической анемии.
Постоянные носовые кровотечения, наблюдающиеся при наследственной геморрагической телеангиэктазии (болезнь Рандю — Ослера), как правило, приводят к развитию постгеморрагической железодефицитной анемии.
В настоящее время опубликованы многочисленные работы о железодефицитных анемиях у доноров, постоянно сдающих кровь.
Все указанные выше состояния можно охарактеризовать как хронические постгеморрагические железодефицитные анемии, обусловленные наружной потерей крови. Значительно реже встречаются железодефицитные анемии, обусловленные кровопотерей в замкнутые полости с последующим нарушением реутилизации железа: при изолированном легочном сидерозе; при гломических опухолях, внутрь которых изливается кровь без последующей утилизации железа; при эндометриозе, который не связан с полостью матки.
Раньше большое значение в развитии железодефицитной анемии придавалось нарушению желудочной секреции; считалось, что атрофический гастрит с ахилией является самой частой причиной железодефицитной анемии. До настоящего времени во многих руководствах по терапии выделяют гастрогенную железодефицитную анемию. Тем не менее ахилия может лишь способствовать развитию железодефицитной анемии при наличии значительных потребностей железа в организме. Само по себе нарушение желудочной секреции не приводит к железодефицитной анемии. Как уже указывалось, соляная кислота значительно усиливает всасывание трехвалентного железа, незначительно усиливает всасывание двухвалентного железа и практически не оказывает влияния на всасывание железа, входящего в состав гема. По данным В. Н. Петрова и М. М. Щербы (1975), всасывание железа у больных атрофическим гастритом и ахилией составляет в среднем 7,1 ±1,5% при норме 8,3 ±1,1%.
Пища, состоящая из продуктов как животного, так и растительного происхождения, содержит железо как в форме гема, так и в виде ионов Fe++ и Fe+++, при этом всасывается главным образом железо, входящее в состав гема и находящееся в виде Fe++. Количество железа, которое может всосаться при нормальной секреции и при ахилии, оказывается достаточным, чтобы покрыть нормальные расходы железа. При повышенных его расходах всасывание железа из пищи значительно увеличивается. При нормальной секреции это увеличение выражено в большей степени, чем при ахилии. Поэтому можно говорить лишь о том, что пониженная желудочная секреция может явиться дополнительным фактором, способствующим развитию дефицита железа при повышенных потребностях организма в железе.
У взрослых людей дефицит железа может быть связан с нарушением кишечного всасывания, что наблюдается при хронических энтеритах. В этих случаях нарушается всасывание не только железа, но и других веществ. Нарушение всасывания железа наблюдается у лиц, перенесших обширные резекции тонкой кишки.
Железодефицитная анемия часто встречается у детей, особенно младшего возраста. Заболевание может развиваться у них вследствие недостаточного получения железа при недоношенности, многоплодной беременности, а также при отказе ребенка от еды.
Kimber, Weintraub (1968) установили, что у детей в отличие от взрослых в случае дефицита железа всасывание его не увеличивается, а уменьшается, поскольку для усвоения железа из молока требуются ферменты кишечника, также содержащие железо. Сам по себе дефицит железа приводит к ряду нарушений в желудочнокишечном тракте, способствующих усугублению дефицита железа. Значительная роль в этом принадлежит также нарушению питания ребенка.
У детей 2—3 лет наступает относительная компенсация, содержание гемоглобина чаще повышается до нормы, хотя латентный дефицит железа может оставаться. В период полового созревания вновь создаются условия для развития дефицита железа, особенно у девушек. Усиленный рост и появление менструальных кровопотерь в этот период повышают потребность в железе. Нередко к этому присоединяются такие факторы, как снижение аппетита и неправильное питание, иногда связанное с желанием похудеть. Имеют значение, по всей вероятности, и гормональные факторы. Так, андрогены способствуют более активному эритропоэзу и более активной утилизации железа, тогда как эстрогены не оказывают подобного действия [Gurney, Fried, 1965; Mann et al., 1965; Duarte, SanchesMedal, 1967]. Остается спорным вопрос о роли врожденного дефицита железа в патогенезе железодефицитной анемии подросткового возраста.
Большой интерес представляет вопрос о так называемой эссенциальной, или идиопатической, железодефицитной анемии. Во многих классификациях, принятых в настоящее время, помимо так называемой эссенциальной железодефицитной анемии, выделяют также железодефицитную анемию, связанную с пониженной желудочной секрецией, и называют ее либо гастрогенной, либо ахлоргидридной анемией, либо поздним хлорозом. Г. А. Алексеев (1970) расценивает эссенциальную железодефицитную анемию, или поздний хлороз, как вариант хронической постгеморрагической анемии, при которой имеется ахилия, усугубляющая степень анемии. С. П. Рябов рассматривает эссенциальную железодефицитную анемию как патологическое состояние, при котором вполне вероятна первичная роль желудка в нарушении всасывания железа. Т. С. Истаманова и соавт. считают, что эссенциальная железодефицитная анемия — это особая форма малокровия, конкретные причины которой еще не установлены. М. М. Щерба и Н. Н. Тенигина предлагают сохранить этот термин для тех случаев, когда причину дефицита железа невозможно установить с достаточной точностью.
В настоящее время наметилась тенденция объединить в группу эссенциальных железодефицитных анемий все формы этого заболевания, при которых, казалось бы, не удается найти явной причины малокровия. Диагноз «эссенциальная железодефицитная анемия», таким образом, дает врачу повод пренебречь необходимостью дальнейшего обследования больного. Однако именно в этой группе больных наиболее часто встречаются нераспознанные кровопотери из желудочнокишечного тракта. За последние годы в клинику кафедры гематологии ЦОЛИУВ поступило значительное число больных с диагнозом: эссенциальная железодефицитная анемия. У многих из них удалось установить причину малокровия. Так, использование радиоактивного хрома помогло выявить у части этих больных кровопотерю из желудочнокишечного тракта, не дававшую мелены и протекавшую с отрицательной пробой Вебера и отрицательной или слабоположительной пробой Грегерсена.
В то же время под видом эссенциальной железодефицитной анемии нередко проходят другие, значительно более редкие формы железодефицитной анемии (изолированный легочный сидероз, гломическая опухоль и др.). Иногда диагноз эссенциальной железодефицитной анемии ставят больным гипохромной анемией и высоким содержанием железа (талассемии, нарушения синтеза порфиринов, свинцовое отравление). Поэтому нам представляется, что диагноз эссенциальной железодефицитной анемии вообще не должен использоваться в практической деятельности врача.
В классификации, представленной нами ранее [Идельсон Л. И., 1979], построенной по патогенетическому принципу, мы предлагаем делить железодефицитные анемии на 5 подгрупп.
1. Хронические постгеморрагические железодефицитные анемии.
2. Железодефицитные анемии, связанные с недостаточным исходным уровнем железа (у новорожденных и детей младшего возраста).
3. Железодефицитные анемии, связанные с повышением потребности в железе (без кровопотери).
4. Железодефицитные анемии, связанные с нарушением всасывания железа и поступления его с пищей.
5. Железодефицитные анемии, связанные с нарушением транспорта железа.
