Изолированный легочный сидероз

 

— сравнительно редкое заболевание, характеризующееся железодефицитной анемией, связанной с кровоизлияниями в альвеолы, в результате чего освобождается железо, которое повторно не утилизируется и откладывается в виде гемосидерина. Изолированный легочный сидероз был впервые описан в 1894 г. Р. Вирховым под названием «бурая индурация легких». При жизни изолированный легочный сидероз впервые был диагностирован Anspach в 1939 г.

Изолированный легочный сидероз чаще встречается у детей. Однако болезнь наблюдается и у взрослых, чаще у молодых. У детей оба пола поражаются одинаково, среди взрослых болезнь чаще наблюдается у мужчин. Нам приходилось наблюдать больную 48 лет, страдающую изолированным легочным сидерозом.

Этиология и патогенез болезни неизвестны. В ряде работ высказывается предположение о наследственном дефекте эпителия альвеол или эластической ткани легких, обсуждается возможность аллергических реакций к некоторым вдыхаемым веществам, приводятся данные о возможности аутоиммуноагрессии против базальной мембраны альвеол. В ряде случаев изолированный легочный сидероз сочетается с гломерулонефритом — синдром Гудпасчера.

В большинстве описанных случаев изолированного легочного сидероза не удается проследить семейный характер заболевания. Однако Choremis и соавт. (1965) описали это заболевание v двух близнецов как будто бы из однояйцевой двойни. В 1972 г. мы наблюдали девушку 15 лет, которая несколько лет страдала железодефицитной анемией и умерла при явлениях тяжелой легочной недостаточности, возникшей внезапно. Ее мать умерла при таких же обстоятельствах за 6 лет до смерти нашей больной. На вскрытии обнаружена картина изолированного легочного сидероза. Можно предположить (хотя это не доказано патологоанатомическим исследованием), что мать больной также погибла от изолированного легочного сидероза. Beckerman и соавт. сообщили о легочном сидерозе у двух братьев 3 и 6 лет. Thaell и соавт. (1978) наблюдали изолированный легочный сидероз у матери и сына. Breckenridge, Rose (1979) описали двух сестер, страдавших изолированным легочным сидерозом, одна из которых умерла и диагноз был подтвержден на вскрытии, а у второй удалось добиться ремиссии применением глюкокортикоидных гормонов и иммунодепрессантных препаратов.

Казалось бы, это доказывает наследственный характер поражения легких, однако нет убедительных данных о нарушении структуры эластической ткани легкого при изолированном легочном сидерозе.

Изолированный легочный сидероз может быть самостоятельным заболеванием, а может возникать на фоне таких заболеваний, как системная красная волчанка, синдром Вегенера, ревматоидный полиартрит. Имеется много данных об аутоиммунном характере поражения почек при синдроме Гудпасчера: в некоторых случаях речь идет об антителах, обнаруживаемых на поверхности клубочков, в некоторых случаях, наиболее тяжелых, — о выявлении в плазме иммунных комплексов.

В ряде работ антитела были обнаружены как на поверхности базальной мембраны альвеол и клубочков, так и в плазме больных. В ряде случаев синдрома Гудпасчера в плазме удается обнаружить антитела, направленные против базальной мембраны клубочков, обработанной ферментом коллагеназой. Возможно, что для выявления антител к мембране альвеол необходима также предварительная обработка легочной ткани какимлибо ферментом.

Сложен вопрос о взаимоотношении изолированного легочного сидероза и синдрома Гудпасчера. Интересно, что при изолированном легочном сидерозе без поражения почек Yum и соавт. (1977) обнаружили IgA на поверхности клубочков. Можно предполагать, что изолированный легочный сидероз и синдром Гудпасчера — это единый синдром с различной степенью поражения легких и почек в зависимости от количества антител. В то же время нельзя исключить различной антигенной направленности антител. Было высказано предположение, что различие между изолированным легочным сидерозом и синдромом Гудпасчера касается точки приложения антител: при синдроме Гудпасчера это базальные мембраны альвеол и клубочков, а при изолированном легочном сидерозе — альвеолярные клетки, ответственные за целостность базальной мембраны. Вероятно, представление о значительно большей доброкачественности изолированного легочного сидероза и строгой фатальности синдрома Гудпасчера не всегда соответствует действительности. Мы наблюдали летальный исход при изолированном легочном сидерозе, и вполне благоприятное и длительное течение при сочетании изолированного легочного сидероза с поражением почек.

Анемия при синдроме Гудпасчера и при изолированном легочном сидерозе скорее всего связана с потерей железа в участки организма, лишенные способности мобилизовать это железо для повторной утилизации. Железо вначале откладывается в эпителии альвеол и захватывается макрофагами; далее оно частично теряется с мокротой, а частично проникает в лимфатические узлы средостения, где и откладывается. Остается открытым вопрос, можно ли мобилизовать это железо, используя десферал. В костном мозге количество железа снижается, количество сидеробластов уменьшается. Развивается обычная железодефицитная анемия.

Наиболее характерными клиническими признаками болезни являются кашель, иногда с выделением кровянистой мокроты, кровохарканье иногда может быть выраженным, однако бывают случае изолированного легочного сидероза без кровохарканья. Наиболее существенным клиническим признаком болезни является гипохромная анемия с низким содержанием железа, не поддающаяся терапии. Характерно повышение температуры до субфебрильных, иногда фебрильных цифр. Иногда при изолированном легочном сидерозе пальпируется селезенка. По нашим данным, небольшое увеличение селезенки обнаруживается у трети больных с этим заболеванием.

Заболевание может начинаться остро, и тогда больным ставится диагноз двусторонней пневмонии. В легких определяются укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. Иногда болезнь развивается исподволь, в легких ни перкуторно, ни аускультативно не удается выявить изменений. Лишь рентгенологически определяются различные изменения в зависимости от фазы и течения болезни. А. Г. Хоменко и соавт. (1978) у всех больных описывают потерю нормальной прозрачности легких вследствие диффузного сетчатопетлистого уплотнения легочной ткани с очаговообразными тенями по ходу сетки. Очаговообразные тени были мелкими (1—2 мм) или более крупными (до 3—4 мм), однотипного характера. У части наших больных выявлялись изменения такого же характера, однако не менее половины больных имели лишь незначительные изменения в легких, небольшое усиление легочного рисунка без четких очаговых теней. У этих больных при обострении болезни появлялась рентгенологическая картина очаговой пневмонии.

Мы наблюдали больную 15 лет, у которой в период ремиссии в легких никаких изменений при рентгенологическом исследовании не выявлялось, однако в период тяжелого обострения рентгенологически определялась картина двусторонней тотальной пневмонии. Изолированный легочный сидероз у этой больной был установлен на вскрытии. Больная умерла при явлениях тяжелейшей легочной недостаточности.

При томографическом исследовании, по данным А. Г. Хоменко с соавт., как в задних, так и в передних слоях легких выявляется одинаково равномерное распределение очаговоинтерстициальных изменений и диффузнолобулярная эмфизема. Нередко при изолированном легочном сидерозе обнаруживается увеличение лимфатических узлов средостения. При синдроме Гудпасчера появляются признаки, характерные для почечной патологии: артериальная гипертония, отеки, красная моча, в случае развития почечной недостаточности возникают тошнота, рвота, поносы.

Лабораторные данные характеризуются прежде всего анемией различной выраженности, определяются признаки, характерные для железодефицитной анемии (гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз). Цветовой показатель обычно 0,5—0,7. Содержание лейкоцитов нормальное или повышенное: отмечается нейтрофилез иногда со сдвигом до метамиелоцитов или миелоцитов. По данным Fairbanks, Beutler, в 12% случаев определяется эозинофилия. Характерно умеренное повышение количества тромбоцитов. Снижается содержание железа сыворотки, увеличивается общая железосвязывающая способность. Для изолированного легочного сидероза характерно резкое нарастание СОЭ, хотя нам приходилось наблюдать отдельных больных, у которых СОЭ была не выше 20 мм/ч. У части больных отмечается повышение содержания gглобулинов сыворотки, у некоторых больных до 40%.

В моче у больных иногда определяется белок, умеренная гематурия. Между изолированным легочным сидерозом без поражения почек и синдромом Гудпасчера с тяжелым прогредиентным течением почечной патологии имеются промежуточные формы болезни, при которых в основном выявляется картина изолированного легочного сидероза, но имеются небольшие признаки поражения почек: умеренная протеинурия, микрогематурия, единичные гиалиновые цилиндры при нормальной относительной плотности мочи и нормальном уровне креатинина и мочевины [Ярыгин Н. Е. и др., 1980].

В мокроте определяется гемосидерин (в макрофагах). При отсутствии мокроты исследуют промывные воды бронхов и находят гемосидерин.

Патологоанатомическая картина. Макроскопически легкие плотные, коричневокрасные. Гистологически в легких картина дегенерации, гиперплазии и десквамации эпителия альвеол. Капиллярная сеть представлена расширенными и извитыми сосудами. Определяются васкулиты и тромбозы, эмболии. Эпителий альвеол и межальвеолярные перегородки утолщены. В этих участках содержатся гемосидерофаги, в различных участках определяется значительное количество гемосидерина. Обнаруживаются картина диффузного пневмосклероза, дегенеративные изменения эластической ткани легкого.

Однако указанные изменения не строго специфичны для легочного сидероза. Они обнаруживаются при ряде болезней, сопровождающихся кровохарканьем.

Ультраструктурное исследование легких, проведенное Hyatt с соавт. (1972), выявило разрывы в базальной мембране альвеол, в просвете капилляров выявлены дегенеративные эндотелиальные клетки. По данным GonzallisCrussi с соавт., отмечены утолщение межальвеолярных перегородок, их отек, отложение фибрина, признаки васкулита в этой области, некроз, грануляционные реакции. Как Hiatt с соавт., так и GonzallisCrussi с соавт. не обнаружили различий между ультраструктурной картиной изолированного легочного сидероза и других заболеваний, сопровождающихся кровохарканьем. Irwin с соавт. (1974) установили, что ингаляция крови приводит к морфологической картине, которая не отличается от картины изолированного легочного сидероза. Donald с соавт. (1977) нашли разницу между изолированным легочным сидерозом и ингаляционным артифициальным сидерозом. Наличие фиброза альвеолярной стенки — признак изолированного легочного сидероза.

Эти морфологические исследования проводились не только посмертно, но главным образом при открытой или при пункционной биопсии легкого, которая показана в тех случаях, когда диагноз легочного сидероза вероятен, но требует доказательства.

Больная И., 21 года, была направлена на кафедру гематологии ЦОЛИУв из Института туберкулеза МЗ СССР. С 10летнего возраста болеет пневмониями, нередки кровохарканья. Содержание гемоглобина периодически снижалось до 35 г/л (3,5 г%), цветовой показатель 0,4. Содержание железа сыворотки всегда было сниженным. Лечилась препаратами железа с незначительным эффектом. В 1976 г. в Институте туберкулеза МЗ СССР были выявлены сидерофаги в мокроте. Произведена бронхоскопия с пункционной биопсией легкого. При рентгенографии легких обнаруживалось понижение прозрачности обоих легочных полей за счет усиления интерстициального рисунка и множественных мелких очаговоподобных теней, коегде сливающихся между собой. Корни легких не расширены. Диафрагма подвижна. Синусы свободны. Больная лечилась глюкокортикоидными гормонами с определенным улучшением.

При поступлении в ЦКБ № 2 МПС в ноябре 1979 г. состояние больной удовлетворительное. Жалобы на небольшую одышку, изредка кашель с выделением мокроты с прожилками крови. При осмотре — легкий акроцианоз. В легких жесткое дыхание, в подлопаточных областях больше справа мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, короткий систолический шум над верхушкой. Печень и селезенка не пальпируются.

Мокроту больная не выделяла, но исследованы промывные воды бронхов: обнаружены альвеолярный эпителий, макрофаги в небольшом количестве, нафаршированные глыбками синего цвета. В сегментоядерных нейтрофилах также определяются глыбки синего цвета. ЭКГ — неполная блокада левой ножки пучка Гиса. ФКГ — амплитуда I тона на всех точках снижена, амплитуда II тона в тех же точках увеличена, малые амплитуды III и IV тона. На всех точках низкоамплитудный веретенообразный систолический шум, увеличивающийся после нагрузки. Анализы крови: Нb 116 г/л (11,6%), эр. 4,7•1012/л, цв. показатель 0,74, СОЭ 32 мм/ч, ретикулоц, 2,6%, тромбоц. 476•109/л, л. 9,6•109/л, п. 7%, с. 65%, э. 4%, лимф. 18%, мон. 6%.

Моча не изменена: LEклетки не обнаружены. Прямая проба Кумбса отрицательная. Железо сыворотки —10,8 мкмоль/л (60мкг%).

У больной, таким образом, выявлена типичная картина изолированного легочного сидероза. При поступлении в клинику состояние удовлетворительное. Однако стойкая одышка, значительные изменения в легких, наличие дефицита железа диктовали необходимость назначить больной преднизолон в дозе 15 мг в сутки, азатиоприн в дозе 150 мг в сутки и препарат железа. Состояние больной несколько улучшилось, содержание гемоглобина повысилось до 137 г/л (13,7 г%), СОЭ снизилась до 22 мм/ч. Лечение продолжено.

Не всегда, однако, диагноз изолированного легочного сидероза бывает таким простым.

Больной Ш., 20 лет, направлен в клинику с диагнозом: анемия неясного генеза. Болен с 1969 г., когда появилось увеличение лимфатических узлов, периодически — лихорадка. В 1971 г. стали появляться гнойники, абсцессы, в связи с чем были проведены гемотрансфузии, после чего больной перенес сывороточный гепатит. С сентября 1976 г. выявляется увеличенная печень и селезенка. С декабря 1977 г. появилась геморрагическая сыпь на голенях, развился полиартрит. С начала 1979 г. отмечается анемия: гемоглобин периодически снижается до 40 г/л (4 г%) с низким цветовым показателем, СОЭ повышается до 70 мм/ч. Стал частым кашель, периодически выделяется мокрота с прожилками крови. При поступлении в клинику состояние средней тяжести. На коже голеней — округлые коричневатого цвета, пятнистые геморрагические высыпания. Суставы не изменены. Селезенка выступает из подреберья на 8 см, печень на 2 см. В легких жесткое дыхание, хрипов нет.

Анализ крови: НЬ 82 г/л (8,2 г%), эр. 4,8•1012/л, цв. показатель 0,51, СОЭ 38 мм/ч, ретикулоц. 2,2%, тромбоц. 670•109/л, л. 8,2•109/л, п. 7%, с. 61%, э. 1%, лимф. 29%, мон. 3%. Общий белок 79,6 г/л, gглобулины 25,2%. Среактивный белок +++. Сывороточное железо 7,2 мкмоль/л (40 мкг%). В стернальном пунктате — соотношение лейко/эритро 1,2/1 (в норме 3—4/1). В пунктате селезенки патологии не выявлено.

При рентгенологическом исследовании легких выявляется понижение прозрачности обоих легочных полей за счет усиления мелкоячеистого интерстициального компонента и единичных очаговых теней. Корни уплотнены. Увеличены лимфатические узлы средостения.

Анализ мокроты на гемосидерин: имеются свободные эритроциты, альвеолярные макрофаги в большом количестве с глыбками гемосидерина синего цвета. В нейтрофилах гемосидерин.

При радиоизотопном исследовании выявлено умеренное укорочение продолжительности жизни эритроцитов t1/2=15,5 дня без признаков повышенной секвестрирующей способности печени и селезенки.

При исследовании суточной кровопотери из желудочнокишечного тракта в одной из порций выявлено 6,8 мл крови. За 2 дня до этого у больного появились признаки пневмонии и было кровохарканье; очевидно, часть мокроты с кровью больной проглотил. При рентгенологическом исследовании желудка и кишечника патологии не обнаружено. При пункционной биопсии печени выявлена картина хронического активного гепатита.

Можно предполагать, что изолированный легочный сидероз, также как и геморрагический васкулит, является следствием активного гепатита.

Больному проводилось лечение преднизолоном по 30 мг в сутки с постепенным снижением дозы до 15 мг, азатиоприном (150 мг), курантилом (по 150 мг в сутки), препаратами железа и плаквинилом. Состояние больного значительно улучшилось. При контрольном исследовании через 6 мес: Нb 136 г/л (13,6 г%), эр. 4,8•1012/л, цв. показатель 0,8; СОЭ 2 мм/ч. Содержание железа сыворотки 24,3 мкмоль/л (135 мкг%). Признаков васкулита нет. Размеры печени и селезенки сократились.

Дифференциальный диагноз изолированного легочного сидероза представляет значительные трудности, так как чаще всего больные попадают в клинику с диагнозом железодефицитной анемии неясного генеза и врач предполагает какоелибо кровотечение из желудочнокишечного тракта, но не находит его. Кроме железодефицитной анемии, обращает на себя внимание несоответствие между картиной анемии и изменениями, считающимися характерными для воспалительного процесса. У больных резко ускорена СОЭ, иногда резко увеличивается количество gглобулинов и фибриногена, появляется Среактивный белок, характерно повышение количества тромбоцитов.

Легочная симптоматика может быть выраженной или очень незначительной, иногда отсутствует. Однако в анамнезе обычно удается выявить частые бронхиты, пневмонии, кровохарканье, в ряде случаев незначительное. У части наблюдавшихся нами больных кровохарканье в прошлом не наблюдалось. Необходима рентгенография, так как при рентгеноскопическом исследовании не удается обнаружить небольшую сетчатость, нередко наблюдаемую при изолированном легочном сидерозе.

Увеличенная селезенка при гипохромной анемии в первую очередь направляет мысль врача в сторону более часто встречающейся талассемии. Однако низкое содержание железа сыворотки, ускорение СОЭ, не характерное для талассемии, малое количество сидеробластов в костном мозге заставляют подумать об изолированном легочном сидерозе.

Необходимо многократно исследовать мочу больного, так как не всегда в единичном анализе обнаруживаются изменения, характерные для хронической формы синдрома Гудпасчера.

Характерным для изолированного легочного сидероза является обнаружение в мокроте или в промывных водах бронхов гемосидерина. Следует помнить, что однократное исследование мокроты или промывных вод бронхов может не выявить гемосидерин. В то же время выявление гемосидерина еще не является патогномоничным для изолированного легочного сидероза, так как макрофаги с гемосадерином обнаруживаются и при митральном стенозе, и при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло). Все эти заболевания должны быть исключены.

Иногда для подтверждения диагноза приходится прибегать к открытой биопсии легкого.

Больная Н., 18 лет, в течение нескольких лет страдала железодефицитной анемией. Содержание гемоглобина снижалось до 75—80 г/л (7,5—8,0 г%), содержание эритроцитов держалось в пределах 3,8•1012/л. Отмечалось постоянное нарастание СОЭ до 70 мм/ч. У больной рецидивировали бронхиты и иногда пневмонии, почти постоянно отмечалась субфебрильная температура.

При исследовании в клинике рентгенологически выраженных изменений нет, имеется некоторое усиление легочного рисунка. В промывных водах бронхов выявляется гемосидерин, расположенный в макрофагах. При биопсии легких выявлена картина тяжелого пневмосклероза; при окраске на железо обнаружены сидерофаги. При иммунологическом исследовании (Л. В. Белецкая) на поверхности базальной мембраны альвеол выявлен IgG. Назначены преднизолон, азатиоприн и препараты железа. Состояние больной улучшилось.

Больная А., 38 лет, поступила впервые в клинику в 1967 г. с диагнозом анемии неясного генеза, выявленной в 1959 г.: содержание гемоглобина падало ниже 80 г/л (8 г%), цветовой показатель 0,6. В 1965 г. предполагалась кровоточащая язва желудка, по поводу чего была произведена резекция желудка, однако анемия прогрессировала. Появилась высокая температура (37,8—38°С), которая не снижалась в течение длительного периода. Отмечалось повышение артериального давления.

При поступлении в нашу клинику Нb 28 г/л (2,8 г%), эр. 1,37•1012/л, цв. показатель 0,61, СОЭ 78 мм/ч, ретикулоц. 3.6%. Железо сыворотки 3,6 мкмоль/л (20 мкг%). Общая железосвязывающая способность сыворотки 104,4 мкмоль/л (580 мкг%); процент насыщения трансферрина —3,4. В моче обнаруживались эритроциты — до 100 в поле зрения.

С начала 1970 г. — частые пневмонии с периодическими инфильтративными высыпаниями в легких. Микобактерии туберкулеза в мокроте и промывных водах бронхов не обнаружены. Всасывание радиоактивного железа повышено. Кинетика железа — без отклонений от нормы.

Исследование кровопотери из желудочнокишечного тракта проводилось многократно, но ни разу кровопотери не выявлено. С 1970 г. больная принимала периодически преднизолон; состояние улучшалось: снижалась температура, несколько повышался уровень гемоглобина. После отмены преднизолона появлялись бронхиты и пневмонии, иногда бывало кровохарканье. В моче постоянно наблюдаются эритроциты. Содержание креатинина и мочевины в пределах нормы. Препараты железа давали небольшой лечебный эффект как при приеме внутрь, так и при парентеральном введении. Проводилось исследование промывных вод бронхов; в некоторых анализах выявлялся гемосидерин. В Туберкулезной больнице № 1 была произведена биопсия легкого и обнаружено утолщение межальвеолярных перегородок. При специальной окраске выявлены макрофаги, содержащие железо.

Был поставлен диагноз: синдром Гудпасчера. Доза преднизолона увеличена, назначены гепарин и циклофосфан, препараты железа, что привело к ремиссии. Анализ крови: НЬ 110 г/л (11 г%), эр. 3,7•1012/л; цв. показатель 0,89, тромбоц. 161•109/л, СОЭ 3 мм/ч. Улучшились анализы мочи, но сохраняется эритроцитурия (7—8 в поле зрения).

В настоящее время под нашим наблюдением находится больной, у которого дифференциальный диагноз пришлось проводить между синдромом Гудпасчера и лимфосаркомой.

Больной А., 20 лет, почувствовал себя плохо через 1 год после призыва в ряды Советской Армии. При госпитализации выявлены умеренная анемия, увеличение лимфатических узлов средостения, протеинурия и эритроцитурия. Была произведена пункционная биопсия почек; выявлена картина хронического гломерулонефрита. В связи с подозрением на лимфосаркому больной переведен в онкологический центр. При биопсии лимфатического узла выявлена картина реактивного лимфаденита. Больной переведен для исследования на кафедру гематологии ЦОЛИУв. При поступлении в клинику Нb 76 г/л (7,6 г%), эр. 4,9•1012/л, цв. показатель 0,46, СОЭ 76 мм/ч, тромбоц. 130•109/л, л. 12,2•109/л, э. 6%, метамиел. 4%, п. 12%, с. 68%, лимф. 8%, мон. 2%.

В моче 0,99% белка, эритроциты 20—40 в поле зрения, цилиндры гиалиновые 5—6 в поле зрения. Относительная плотность мочи нормальная, содержание креатинина и мочевины крови в пределах нормы. Содержание белка в плазме 79 г/л (7,9 г%), gглобулинов —36%.

Выяснилось, что в течение последнего года больной часто жалуется на кашель с выделением мокроты. Иногда бывало кровохарканье. Промывные воды бронхов при первых трех исследованиях — без особенностей, затем выявлен гемосидерин, который определялся в 4 анализах.

Поставлен диагноз: синдрома Гудпасчера. Начато лечение плазмоферезом (В. М. Городецкий). У больного однократно извлекалось по 700—800 мл плазмы. Назначены преднизолон, препараты железа; состояние больного значительно улучшилось.

Таким образом, постановка диагноза изолированного легочного сидероза и синдрома Гудпасчера нередко вызывает большие трудности. Возможно, что разработка иммунологических методов диагностики упростит постановку диагноза.

Эндометриоз

 

— «гормональнозависимое заболевание, сущность которого заключайся в разрастании ткани, сходной по своему строению и функции с эндометрием, но находящейся за пределами нормального расположения слизистой оболочки матки. Под влиянием яичников и регулирующих их деятельность центров гипоталамогипофизарной системы в очагах эндометриоза происходят циклические превращения, сходные с изменениями в слизистой оболочке матки» (В. П. Баскаков).

Патогенез анемии при эндометриозе может быть различным. У части женщин, страдающих данным заболеванием, эндометриозная полость открыта в полость матки. В этих случаях содержимое эндометриозной полости опорожняется в полость матки во время менструации, что обусловливает большую кровопотерю и приводит к развитию обычной хронической постгеморрагической железодефицитной анемии. В то же время при расположении эндометриоза в теле матки без связи с полостью матки или при эктопическом расположении эндометриоза могут быть постоянные кровоизлияния в замкнутую полость. В этих случаях жидкость постепенно рассасывается, гемоглобин разрушается, а железо повторно не утилизируется. При эктопическом расположении эндометриоза возможно вскрытие эндометриозной полости в кишечник, бронх и т. д.

Об эндометриозе приходится думать в тех случаях, когда у менструирующих женщин имеется явная железодефицитная анемия без кровопотери из желудочнокишечного тракта и без больших менструальных кровопотерь. При эндометриозе матки наблюдаются сильные боли во время менструаций, продолжающиеся темнокоричневые выделения из влагалища в течение 3—4—5 дней по окончании менструации. При эндометриозе яичников может не быть никаких клинических признаков, кроме анемии, во время менструации отмечаются довольно сильные ноющие боли в нижнем отделе живота и поясничнокрестцовой области. Иногда наблюдается перфорация эндометркозной кисты в брюшную полость.

При эндометриозе кишечника в период менструаций у женщин появляются боли в животе, запоры, задержка отхождения газов, вздутие живота. Все эти явления проходят по окончании менструации. Иногда после этого появляется черный кал или алая кровь. Описан эндометриоз в послеоперационных рубцах и в пупке. В рубце появляются очень болезненные узелки и мелкозернистые образования, из которых во время менструации может выделяться темная кровь.

Для диагностики эндометриоза перешейка, тела матки и труб используют цервикогистеросальпингографию. Этот метод, по данным В. П. Баскакова, дает возможность отдифференцировать эндометриоз от подслизистой фибромиомы матки. Ректороманоскопия и колоноскопия облегчают дагностику эндометриоза кишечника. Для диагностики эндометриоза брюшной полости и таза применяют лапароскопию. Заключительный этап диагностики — гистологическое исследование биопсийного материала.

КРОВОПОТЕРЯ В ЗАМКНУТЫЕ ПОЛОСТИ

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С КРОВОПОТЕРЕЙ В ЗАМКНУТЫЕ ПОЛОСТИ И НАРУШЕНИЕМ РЕУТИЛИЗАЦИИ ЖЕЛЕЗА

Наиболее трудно диагностируются железодефицитные анемии, связанные с кровопотерями в замкнутые полости, когда содержание гемоглобина снижается, создается впечатление, что имеется кровотечение, но подтвердить это предположение не удается. Такие кровопотери имеются при гломических опухолях, при эндометриозе, не связанном с полостью матки. Таков же механизм развития анемии при изолированном легочном сидерозе. Кровотечения эти чаще бывают периодическими, например при эндометриозе в период менструаций. В макрофагах распадаются эритроциты и гемоглобин, при этом освобождается железо, которое входит в состав гемосидерина. Утилизация железа при этом отсутствует, в результате чего развивается железодефицитная анемия, несмотря на то, что содержание железа в организме практически не уменьшено. Udoji, Husain (1978) описали случай гипохромной анемии, связанной с дефицитом железа у больной гипернефроидным раком; в патогенезе этой анемии главным был механизм накопления железа в опухоли почки и в метастазах.

Гломические опухоли — неэпителиальные опухоли, состоящие как из сосудистых, так и гладкомышечных структур. Кроме того, в этих опухолях обнаруживаются овальные или округлые клетки с перинуклеарной зоной просветления. А. К. Апатенко и А. А. Смольянников (1972) пришли к заключению, что гломические опухоли гистогенетически связаны с замыкающими артериями, встречающимися в некоторых артериовенозных анастомозах (в легких, плевре, диафрагме, брыжейке).

По гистологической структуре для анастомозов типа замыкающих артерий характерно наличие мощного слоя продольно расположенных гладких мышечных клеток между эндотелием и внутренней эластической мембраной. Слой мышечных клеток может либо окружать просвет сосуда, либо располагаться в виде продольных подушек или валиков, которые выбухают в просвет сосуда и при сокращении могут его закрывать.

Гломические опухоли чаще бывают доброкачественными, реже — злокачественными. Чаще всего гломические опухоли локализуются в желудке, реже в различных отделах кишечника. Анемия в этих случаях носит обычный постгеморрагический характер и связана с кровопотерей из желудочнокишечного тракта. Ее отличает длительный характер, временный и непостоянный эффект от лечения препаратами железа. Это связано с тем, что количество теряемого с калом железа превышает возможности всасывания железа не только из пищи, но и из лекарственных препаратов. По данным А. А. Смольянникова (1974), гломическая опухоль желудка встречается чаще у мужчин. Обычно опухоль выявляется в возрасте 40—60 лет, а иногда — в юности. Больные жалуются на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, неустойчивость стула, ощущение дискомфорта в животе. Кровотечения иногда бывают массивными, однако чаще наблюдаются повторные незначительные кровопотери, приводящие к хронической постгеморрагической анемии. Причиной кровотечения является изъязвление слизистой оболочки желудка над опухолью.

Рентгенологически выявляется дефект наполнения, «ниша» при изъязвлении. По данным В. И. Кузьмина, более чем в трети случаев гломуской опухоли диагностируется рак желудка. При фиброгастроскопии выявляется опухоль желудка, однако принадлежность ее к гломическим опухолям может быть установлена лишь после биопсии. У одной из наблюдавшихся нами больных с гломусной опухолью желудка наблюдалась длительная железодефицитная анемия.

Больная Р., 17 лет, поступила с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость, выпадение волос, ломкость ногтей. Содержание Нb 72 г/л (7,2 г%), цв. показатель 0,64, ретикулоц. 8,6%. При исследовании энтеральной кровопотери с помощью радиоактивного хрома установлено, что больная теряет за сутки с калом до 25мл крови. Рентгенологически выявлена опухоль желудка. Диагноз подтвержден гастроскопически. При биопсии установлен доброкачественный неэпителиальный характер опухоли. Произведена резекция 1/3 желудка. При гистологическом исследовании удаленной опухоли установлена гломусная опухоль желудка. В настоящее время больная практически здорова.

Гломическая опухоль может локализоваться не только в желудочнокишечном тракте, но и в брыжейке тонкой кишки, в забрюшинном пространстве, в предпузырной клетчатке и толще передней брюшной стенки. В этих случаях явной кровопотери не происходит. Кровь попадает в замкнутую полость, из которой железо практически не реутилизируется.

Л. А. Колпикова и соавт. (1977) описали больную 30 лет с выраженной железодефицитной анемией: НЬ 42 г/л (4,2 г%), эр. 2•1012/л, СОЭ 45 мм/ч, цв. показатель 0,6; рецикулоц. 0,3%, тромбоц. 300•109/л. В левом подреберье у больной пальпировалось образование, которое было принято за селезенку. Ангиографическое исследование показало смещение вниз селезеночной артерии, оттеснение вниз левой почки, ее сдавление. При лапароскопическом исследовании было выявлено опухолевое образование и небольшое количество асцитической жидкости. Накануне диагностической лапаротомии у больной возникли боли в левом подреберье, повысилась температура, снизилось содержание гемоглобина. При операции в брюшной полости найдено большое количество серозногеморрагической жидкости, выявлены две кистыопухоли большого размера (15х8 и 30х18 см), располагающиеся в области ворот селезенки. Кроме этого, были обнаружены многочисленные мелкие кисты в поддиафрагмальном пространстве в области печени, вблизи желудка и петель кишок. Причиной внутрибрюшного кровотечения был разрыв одной из небольших кист. Большие кисты были удалены.

Причиной анемии, по всей вероятности, является постоянная кровопотеря в кисты с последующим нарушением реутилизации железа, так как в кистах отсутствует система, необходимая для повторного использования железа для кроветворения.

ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ПОДРОСТКОВ

 

Анемия у подростковдевушек в течение длительного периода называлась ювенильным хлорозом. В настоящее время не вызывает сомнения, что главным фактором, приводящим к железодефицитной анемии у подростков, является несоответствие между запасами железа в организме; его поступлением, с одной стороны, и потребностями в железе — с другой. Причины такого несоответствия могут быть разными. Быстрый рост девушек, обильные менструации, исходный низкий уровень железа, плохое питание — все это способствует нарушению баланса железа и может привести к скрытому дефициту железа, который проявляется анемией лишь в дальнейшем, в период первой беременности, и может вызвать явную железодефицитную анемию.

По данным М. М. Щербы и В. Н. Петрова, у половины девушек с железодефицитной анемией обнаруживались обильные и длительные менструации. По нашим данным, у большинства девушек с дефицитом железа обильные менструальные кровотечения не являлись основной причиной болезни. При меноррагии, продолжающейся 5—6 дней, для развития выраженного дефицита железа требуется не менее 10 лет. Однако сочетание значительных кровопотерь с усиленным ростом и недостаточным содержанием железа в пище часто приводит к развитию железодефицитной анемии.

Остается открытым вопрос о роли дефицита железа при рождении в возникновении железодефицитной анемии в подростковом возрасте. Б. Е. Кардаш показал, что у 20% матерей, дочери которых страдают дефицитом железа, обнаруживается снижение содержания железа сыворотки, и у 44% матерей девушек с железодефицитной анемией выявлены клинические признаки дефицита железа; в то же время у 20% девушек, матери которых страдали в период беременности железодефицитной анемией, выявлены признаки дефицита железа.

При рождении количество железа у ребенка во много раз меньше, чем в пубертатном возрасте, поэтому очень трудно объяснить, каким образом может повлиять дефицит железа при рождении на содержание железа в организме у девушки 13—14 лет.

Можно предположить, что это связано не только с самим исходным дефицитом железа, но и с его последствиями. Naiman с соавт. (1964) обнаружили, что у детей с дефицитом железа нарушается кишечное всасывание dксилозы, нередко возникает стеаторея. Такие же результаты получили и Guha с соавт. (1968). Т. С. Дадашева и С. В. Чумаченко (1970) исследовали 80 детей с железодефицитной анемией ксилозным тестом. Нарушение всасывания ксилозы в тонкой кишке было обнаружено в 70% случаев. По мере ликвидации анемии резорбция углевода имела тенденцию к нормализации. Б. Е. Кардаш сравнил влияние дефицита железа на всасывание ксилозы у детей и у взрослых людей. Оказалось, что у детей всасывание ксилозы снижено, а у взрослых при дефиците железа это нарушение отсутствует.

Kimber, Waintraub (1968) с помощью меченого гемоглобина установили, что у детей в возрасте 8—15 мес с железодефицитной анемией всасывание железа уменьшалось, а не увеличивалось, как у взрослых. После ликвидации анемии вследствие лечения препаратами железа всасывание железа значительно увеличивалось. В экспериментах на животных после перевода их на рацион, бедный железом, было отмечено, что через 3—5 мес всасывание железа повышалось, а затем, к 8му месяцу, резко снижалось. Авторы связывают этот факт с нарушением активности ряда кишечных ферментов, которые содержат железо или им активируются. Вероятно, эти ферменты необходимы для всасывания железа из рациона детей, но не нужны для всасывания железа у взрослых.

Т. С. Дадашева (1974) обнаружила при дефиците железа у детей высокий титр антимолочных антител в сыворотке, что говорит о повышенной проницаемости кишечника к этим белкам. В то же время эти антитела, проникая в кишечник, могут способствовать диспепсическим осложнениям, усугублять дефицит железа у ребенка.

Можно предположить, что исходный дефицит железа у ребенка может приводить к углублению этого дефицита в младшем детском возрасте. Затем всасывание железа из пищи постепенно улучшается, и у ребенка наступает компенсация. Однако потребности в железе очень велики. Всасывающееся железо уходит на покрытие расходов, связанных с ростом ребенка, и если пища не содержит достаточного для избыточного всасывания количества хорошо утилизируемого железа, у ребенка в возрасте 12—14 лет развивается скрытый дефицит железа, который может быть компенсирован при хорошем питании, при повышенном всасывании железа у мальчиков под влиянием естественных андрогенов, но может проявиться анемией при избыточных расходах, связанных с менструацией у девушек, при плохом аппетите, при недостаточном питании.

Однако это только гипотеза, пока не получившая доказательства. Ю. Е. Малаховский с соавт. не смогли обнаружить четкой корреляции между дефицитом железа при рождении и дефицитом в пубертатном возрасте, так же как не смогли обнаружить зависимости между состоянием баланса железа у матери и у доношенного ребенка.

Дефицит железа в подростковом возрасте значительно чаще наблюдается у девушек, но в тех случаях, когда потребности намного превышают поступление железа, железодефицитная анемия может развиться и у мальчиков.

Гипосидероз

Выяснение ведущей причины гипосидероза — наиболее сложный и трудный аспект диагностики дефицита железа. У детей, особенно первых 2 лет жизни, важную роль в этиологии дефицита железа играют недостаточное поступление железа с пищей и повышенное его потребление. Доминирующая роль алиментарного фактора обусловлена как низким содержанием железа в диете, так и напряженностью баланса железа в этом возрасте [Walters, 1974; Weipple, 1976]. У детей раннего возраста в отличие от взрослых баланс железа положителен: экзогенное железо должно не только восполнить потери микроэлемента (0,07—0,15 мг/сут), но и обеспечить потребности роста (в среднем 0,5 мг/кг/сут). Доношенный новорожденный имеет гемоглобин, равный 200 г/л (20 г%), и к году устраивает массу тела. При этом уровень гемоглобина не должен быть ниже 110 г/л (11 г%). Это возможно при условии дополнительной абсорбции не менее 170—200 мг железа в течение года, что сопровождается почти удвоением его запасов (с 250 до 450 мг) к концу 2го года жизни. Бесспорно, в этих условиях уровень гемоглобина не может быть оптимальным без достаточного поступления железа. В противоположность потребностям взрослых, которые должны получать 5 мг экзогенного железа на 1000 ккал, или 0,002—0,003 мг/кг/сут, ребенок на 1—2м году жизни нуждается в 8 мг на 1000 ккал, или 0,7 мг/кг/сут [Weipple, 1976]. Между тем в пищевом рационе грудного ребенка, находящегося на естественном вскармливании со своевременными коррекциями, содержится не более 5 мг железа на 1000 ккал.

Недостаточное содержание железа в пище у детей при молочном, мучном или молочновегетарианском рационе регистрируется с одинаковой частотой как в развивающихся, так и в высокоразвитых странах [Lovric, 1975; Heinrich et al., 1979]. У части детей алиментарный дефицит железа обусловлен или сочетается с нарушениями его абсорбции [Nesselman, Hulter, 1978]. В последние годы сообщается и о возможности генетически детерминированной недостаточности абсорбции железа [Bannerman, 1979]. Согласно нашим данным нерациональное питание в виде преобладания в рационе молочных и мучных блюд, нерегулярное употребление мяса и вегетарианство — наиболее вероятные причины дефицита железа у 63—85% детей во всех возрастных группах. В частности, каждый четвертый ребенок с латентным дефицитом железа (24,4%) является вегетарианцем.

Существенную причинную роль у детей играют повышенные потребности в железе в связи с ускоренными темпами роста, превышающими физиологические (ежемесячная прибавка массы тела свыше 800 г).

Наиболее уязвимы в этом плане недоношенные и крупновесные дети, близнецы, дети второго полугодия и второго года жизни, а также находящиеся в пубертатном периоде [Verloop, 1970; Woodruff, 1977]. По нашим данным, повышенные темпы роста сочетались с алиментарным дефицитом железа у 7—13% детей и кровопотерями у 3—11%. У 4,5—7% других детей темпы роста, превышающие физиологические, были единственной причиной гипосидероза.

По мнению ряда авторов, у значительной части детей раннего возраста дефицит железа связан с его антенатальной недостаточностью [Афонина А. Г., 1966; Бисярина В. П., Казакова Л. М., 1979; Singia et al., 1978]. О более частом развитии анемии у детей, родившихся от матерей с сидеропенией, пишут и другие авторы [Метревели Э. Г., 1977; Levy et al., 1970].

В ряде исследований последних лет подчеркивается, что недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде предрасполагает к развитию сидеропении и анемии не только в раннем детстве, но и в более поздние периоды жизни, а также у взрослых [Кардаш Б. Е., 1970; Тиганова И. С. и др., 1977]. Т. С. Дадашева (1970), исследовавшая 277 детей с железодефицитной анемией, пришла к выводу, что врожденный гипосидероз сохраняет свое этиологическое значение в любом возрасте.

Однако, несмотря на то что развитие гипосидероза во время беременности — явление почти закономерное, бесспорных доказательств влияния сидеропении беременной на уровень запасов железа у плода и новорожденного не найдено, а сам факт существования врожденного дефицита железа окончательно не установлен.

Как известно, плод получает железо от матери на протяжении всей беременности, но особенно интенсивно (до 40%) — в последнем триместре. Материнское железо после временного депонирования его в виде гемового и негемового связывается в плаценте трансферрином плода и транспортируется в его ткани, сосредоточиваясь в основном в печени в виде ферритина. Этот транспорт железа плоду является активным процессом, идущим против градиента концентрации в пользу плода без обратной передачи. Исследованиями Pritchard и соавт. (1969) установлено, что радиоактивное железо через 40 мин после введения в кровоток беременной появляется в сосудистом русле плода, а спустя 6 ч откладывается в его тканях. Интенсивность передачи железа плоду нарастает по мере увеличения его массы тела и возраста, т. е. степень гипосидероза у новорожденного прямо пропорциональна дефициту массы тела и степени его недоношенности [Singia et al., 1978]. С этим связана и кинетика сывороточного железа, уровень которого у плода на V — VI месяце беременности ниже материнского, а затем постепенно повышается и в последние 2 мес беременности превышает его содержание у матери [Lanzkowsky, 1976]. Установлена высокая короеляция между содержанием сывороточного железа и уровнем ферритина. Последний у новорожденного также всегда выше, чем у матери [Fenton et al., 1977].

Положительный баланс железа у плода обеспечивается рядом механизмов, регулируемых прежде всего плацентой [Lanzkowsky, 19761. По существу плацента, являясь клеточным барьером между циркуляцией матери и плода, выполняет роль насосной системы. Более того, выяснилось, что абсорбция железа у беременной регулируется плацентой, а не запасами микроэлемента в тканях и его уровнем в крови [Batley et al., 1977]. Совершенные транспортные механизмы плаценты обеспечивают плод достаточным количеством железа даже при его дефиците у матери [Pritchard, Scott, 1970]. Не менее важно и то, что плацента захватывает железо более интенсивно, чем костный мозг беременной, а также обладает способностью синтезировать железо из материнского гемоглобина [Fielding, 1969].

Положительный баланс железа в известной мере обеспечивается и некоторыми особенностями его метаболизма у плода. Из них заслуживает внимания более высокая способность фетального трансферрина насыщаться железом. В итоге коэффициент насыщения трансферрина у плода не снижается менее 15%, т. е. уровня, при котором нарушается синтез гемоглобина [Lanzkowsky, 1976; Matoth, Zaizov, 1977]. Сохранение запасов железа у плода обеспечивается и замедленным расходом ферритина в связи с низкой активностью фермента ксантиноксидазы [Lanzkowsky, 1976].

Названные механизмы трансплацентарной передачи железа, как правило, обеспечивают плод стабильным и адекватным количеством железа на 1 кг массы тела. Однако при чрезмерно повышенных потребностях в железе беременной (глубокая гипоксия, массивные кровопотери, гемолиз, нередко повреждающий плаценту) передача железа плоду может уменьшаться [Matoch, Zaizov, 1977].

С совершенством механизмов трансплацентарной передачи железа связана и однозначность константы его содержания (70—75 мг/кг) у доношенного и недоношенного новорожденного. По существу у недоношенных выявляется лишь абсолютный дефицит железа при нормальном содержании его на 1 кг массы тела. Ведущими причинами дефицита железа у недоношенных являются интенсивный прирост массы тела, последующее быстрое истощение низких антенатальных запасов железа (в конце 2го месяца жизни) при худшей обеспеченности их экзогенным железом (преимущественно искусственное вскармливание, более высокая заболеваемость, сниженная абсорбционная способность кишечника). Между тем недоношенные и дети, родившиеся от многоплодной беременности, напротив, нуждаются в дополнительной абсорбции 100—150 мг железа, поскольку почти все они уже в 6—8месячном возрасте по своему физическому развитию соответствуют развитию доношенного ребенка. Именно с отсутствием этой дополнительной абсорбции железа связано почти закономерное развитие железодефицитной анемии или латентного дефицита железа у детей первых 2 лет жизни, родившихся недоношенными и от многоплодной беременности.

Однако эти данные не свидетельствуют о том, что недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде, свойственное недоношенным, повышает вероятность развития дефицита железа у детей старше 2 лет и тем более у взрослых [Ros et al., 1975;

Lanzkowsky, 1976]. В частности, мы выявили сидеропению лишь у 44 из 140 детей старше 2 лет, родившихся недоношенными и от многоплодной беременности. У 32 (22,8%) детей дефицит железа был латентным и у 12 (8,6%) — явным. С аналогичной частотой железодефицитная анемия и латентный дефицит железа регистрировались нами среди детей, родившихся доношенными.

Нам не удалось выявить какойлибо зависимости и между состоянием баланса железа у матери и доношенного ребенка. Об этом косвенно свидетельствуют итоги изучения анамнеза по специальной схеме у 380 матерей, дети которых страдали латентным дефицитом железа, и 120 матерей, дети которых были больны железодефицитной анемией. У 213 из них исследованы красная кровь и обмен сывороточного железа. Полученные данные сопоставлены с результатами изучения анамнеза у 245 матерей здоровых детей. Проведенные сопоставления не позволили выявить достоверных различий ни по одному из анализируемых факторов. В частности, полименорея, носовые кровотечения, донорство, анемия и токсикозы во время беременности, а также наличие хронических заболеваний до родов отмечались с одинаковой частотой у женщин всех 3 групп. При исследовании 213 матерей, дети которых страдали дефицитом железа, у 22,5% из них выявлена латентная сидеропения и у 13,1% — железодефицитная анемия. С аналогичной частотой дефицит железа обнаруживается и в общей популяции женщин.

Проведенное рядом авторов изучение показателей гемоглобина и сывороточного железа при рождении и в последующие 3—6 мес не выявило различий в величине этих показателей у детей, родившихся от матерей с дефицитом железа и здоровых, а также от женщин, не получавших и получавших препараты железа во время беременности [Ковалева Л. А., 1970; Loh, 1975; Keller, 1978]. Rios (1975), исследуя запасы железа у 26 беременных женщин и их здоровых доношенных детей, пришли к выводу, что запасы железа беременной не оказывают влияния на баланс железа у ребенка. Об этом же свидетельствуют исследования Baker, Demaeyer (1979).

Вместе с тем существует мнение, что баланс железа ребенка на первом году жизни в определенной мере зависит от времени перевязки пуповины. Если перевязка производится после прекращения пульсации сосудов пуповины или через 3—5 мин после рождения, новорожденный получает дополнительно не менее 60 мл плацентарной крови, содержащей приблизительно 30 мг железа. Считается, что при отсутствии «плацентарной трансфузии» новорожденный может недополучить около 40 мг железа, т. е. около 10% от его потребности в первый год жизни [Василевская Н. Л., 1980; Sturgeon, 1966].

Наряду с дискуссионностью вопроса о зависимости гипосидероза у ребенка от дефицита железа у матери бесспорным представляется факт неблагоприятного влияния последнего на течение родов. Многочисленными исследованиями установлено, что на фоне дефицита железа у беременной достоверно чаще наблюдаются различные осложнения, слабость родовой деятельности, мертворожденность, невынашивание, атонические кровотечения [Дмитров Д., 1977; Pritchard et al., 1969; Baker, 1978]. Назначение препаратов железа во время беременности и в период лактации предупреждает практически неизбежное опустошение запасов железа у матери и развитие у нее анемии, а также снижает вероятность возникновения некоторых осложнений в течение родов.

Кровопотери у детей не относятся к частым причинам дефицита железа. В частности, носовые кровотечения, по нашим данным, отмечаются у детей с дефицитом железа не чаще, чем у здоровых. Полименорея как единственная причина дефицита железа установлена нами у 0,5—1,2% девушек, хотя обильные и продолжительные (более 4 дней) менструации наблюдались у девушек с дефицитом железа чаще, чем у здоровых [Бабаш Г. В., Малаховский Ю. Е. и др., 1980]. У большинства школьниц полименорея сочеталась с нерациональным питанием, реже — с быстрым ростом и носовыми кровотечениями. При сопоставлении показателей гемоглобина и сывороточного обмена железа у 107 неменструирующих девочек с аналогичными показателями у 120 менструирующих девочек различий не установлено. Очевидно, имеет значение не только массивность, но и «стаж» менструальных кровопотерь.

Среди рецидивирующих кровотечений другой локализации у детей следует иметь в виду прежде всего кишечные кровотечения, реже — легочные (легочной гемосидероз) и почечные (форникальные). Однако кишечные кровотечения в детском возрасте часто являются не причиной, а следствием гипосидероза. Принято считать, что кишечная энтеропатия, развивающаяся при глубоком дефиците железа (при гемоглобине ниже 70—80 г/л, или 7—8 г%) у 40—50% детей может сопровождаться кровопотерями, превышающими физиологические [Woodruff, 1977].

В последние годы много пишется и о возможности возникновения оккультных кишечных кровотечений у детей первого года жизни, вскармливаемых коровьим молоком [Воронцов И. М., и др., 1977; Woodruff, 1977]. Белки коровьего молока индуцируют иммунный ответ, а образующиеся иммунные комплексы вызывают глубокие повреждения (деструктивные и атрофические) слизистой оболочки желудочнокишечного тракта с развитием скрытого кровотечения и железодефицитной анемии. В связи с этим некоторые авторы рекомендуют исследовать на молочную аллергию детей грудного возраста с дефицитом железа неясной этиологии [Freier, 1973; Woodruff, 1977]. Однако клиника в подобных ситуациях определяется не анемией, а синдромом кишечной дисфункции нередко в сочетании с поражением других органов (кожа, суставы, легкие). Кроме того, следует учитывать, что иммунокомплексные реакции на коровье молоко возникают исключительно редко. Интестинальный синдром, развивающийся по типу анафилактоидной (атопической) реакции с участием IgE, также формируется довольно редко, имеет очерченное начало, протекает очень бурно и быстро исчезает при отмене коровьего молока. Поэтому говорить о синдроме молочной аллергии как реальной причине кишечных кровотечений и гипосидероза не приходится.

По существу кровопотери как непосредственная причина анемии и дефицита железа у детей доминируют лишь в пренатальном и неонатальном периодах. Антенатальные кровопотери могут быть обусловлены разрывами расширенных и аномальных сосудов пуповины, ее гематомами, многодольчатой плацентой или травмой при диагностическом амниоцентезе [Lanzkowsky, 1976].

В последнее время большое внимание уделяется фетофетальным кровотечениям у монознготных близнецов (трансфузионный синдром близнецов). Известно, что 70% из них имеют монохориальную плаценту и анастомозы «близнец в близнец». Донорблизнец рождается с признаками шока, низким уровнем гемоглобина и более низкой массой тела. Выделяют хронический трансфузионный синдром, развивающийся во время беременности, и острый, возникающий только во время родов [Woodruff, 1977; Tan et al., 1979]. Во время родов могут возникнуть кефалогематома и кровотечение, обусловленное предлежанием плаценты или преждевременной ее отслойкой, а также повреждением плаценты в процессе кесарева сечения и при поднимании ребенка во время выполнения этой операции над полостью матки [Лавкович В., КржеминьскаЛавкович И.. 1964; Lanzkowsky, 1976; Woodruff, 1977].

He менее многообразны причины постгеморрагических анемий в неонатальном периоде: субкапсулярные гематомы, экссангвинотрансфузии, в процессе которых высокогемоглобиновая кровь заменяется низкогемоглобиновой, а также кишечные кровотечения вследствие дисбактериоза и язвенного энтероколита, реже — меккелева дивертикула, дефицита плазменных факторов или тромбоцитопении [Lanzkowsky, 1976]. Сами по себе кровотечения у плода и новорожденного редки, но среди возможных причин дефицита железа они занимают первое место, поскольку другие причины (недоношенность и многоплодие) клинически себя в этом периоде, как правило, не проявляют.

Клиника дефицита железа изучена у 120 детей с железодефицитной анемией и 380— с латентным дефицитом железа. Из эпителиальных симптомов наиболее часто обнаруживались трофические нарушения волос и ногтей (у 27—35% детей), сухость кожи (у 25%), атрофия сосочков языка (у 6—9%) и ангулярный стоматит («заеды»). Последний выявлен нами у 11,6% детей с латентным дефицитом железа, у 13,4% — с анемией и лишь у 5,3% здоровых детей. Сидеропеническая природа ангулярного стоматита (он может быть также проявлением гиповитаминоза В) доказывается его исчезновением под влиянием ферротерапии [Бисярина В. П., Казакова Л. М.., 1979].

К редким симптомам, выявленным у 3—8% детей с гипосидерозом, относятся диспепсические извращения обоняния, pica chlorotica и койлонихии. Pica chlorotica в большей мере свойственна детям до 3 лет (при железодефицитной анемии у 34% и латентном дефиците железа — у 32%). Койлонихии не отмечены ни у одного ребенка младше 3 лет. Бледность кожных покровов, обычно адекватная тяжести анемии, выявляется у 90% больных с железодефицитной анемией и у половины детей с латентным дефицитом железа.

Многие симптомы, обычно связываемые с дефицитом железа, регистрировались с неменьшей частотой и у здоровых детей: извращения вкуса, зубной кариес, диспепсические и астеновегетативные нарушения, отклонения в росте и физическом развитии. Однако в группе детей с дефицитом железа достоверно чаще, чем у здоровых, обнаруживались сочетания различных симптомов (по 3 и более), ярче была их выраженность.

Особенностью латентного дефицита железа является нарастание частоты и выраженности его клинических проявлений с возрастом ребенка. Так, у детей младше 3 лет сочетание эпителиальных симптомов (по 3 и более) выявлялось достоверно реже (у 14,8% детей), чем в дошкольном (27,5%) и школьном возрасте (24,7%). У 57,4% детей второго и третьего года жизни клинические признаки сидеропении отсутствовали или были выражены незначительно. При этом показатели обмена сывороточного железа именно в этой возрастной группе изменялись наиболее значительно. Вместе с тем у 64% детей старше 3 лет с латентным дефицитом железа отмечена отчетливая клиническая симптоматика.

Менее яркой в этом возрасте была клиника и железодефицитной анемии, хотя анемия с гемоглобином ниже 90 г/л (9 г%) чаще выявлялась именно у детей первых 2 лет жизни. Эти данные свидетельствуют о том, что для клинической реализации сидеропении имеет значение не столько тяжесть дефицита железа, сколько длительность его существования. Очевидно, с этим связаны редкость и слабая выраженность таких сидеропенических симптомов, как глоссит, дисфагия и диспепсия у детей даже с тяжелой формой железодефицитной анемии.

Важно подчеркнуть, что железодефицитная анемия с уровнем гемоглобина ниже 90 г/л (9 г%) при однократном случайном исследовании практически не выявляется. Для развития анемии с гемоглобином ниже 90 г/л у большей части детей старше 1 года недостаточно обычных этиологических факторов (несбалансированное питание, быстрый рост и т. п.). Обычно она формируется у детей с латентным дефицитом железа или легкой анемией вследствие тяжелых инфекций, прежде всего гнойносептических. У ребенка старше 1 года анемия с гемоглобином ниже 90 г/л может быть обусловлена и хронической кровопотерей. Поэтому среди стационарных больных тяжелая и среднетяжелая формы железодефицитной анемии встречаются значительно чаще, чем в общей популяции детей.

Показатели обмена сывороточного железа при железодефицитной анемии также более глубоко изменяются у детей раннего возраста. У детей старше 3 лет содержание сывороточного железа и коэффициент насыщения трансферрина, как правило, более высокие. Показатели периферической крови у детей с латентным дефицитом железа практически не отличаются от этих показателей у здоровых детей. У детей до Ъ лет латентный дефицит железа выявлялся преимущественно при уровне гемоглобина 110—119 г/л, или 11—11,9 г % (у 48% детей), в более старшем возрасте — при его уровне 120—129 г/л, или 12—12,9 г% (у 63,7% детей в возрасте 3—7 лет и 47,4% детей 7—14 лет). В общей группе детей с латентной сидеропенией у 70,5% уровень гемоглобина колебался от 110 до 129 г/л (11—12,9 г%). Эти данные свидетельствуют о том, что оптимальным уровнем гемоглобина для детей до 6 лет следует считать уровень выше 120 г/л (12 г%), а для детей старше 6 лет — выше 130 г/л (13r%).

Показатели обмена сывороточного железа при латентном дефиците железа существенно не отличались от аналогичных показателей у детей с легкой формой железодефицитной анемии. Наиболее значительно они изменялись у детей до 3 лет. По мнению ряда авторов, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки не является обязательным критерием латентного дефицита железа [Дадашева Т. С. 1974; Charlton, Bothwell, 1970]. Наиболее информативным из показателей сывороточного обмена железа является коэффициент насыщения трансферрина, который при железодефицитной анемии не превышает 15—16%, а при латентном дефиците железа —17% [Finch et al., 1974; Gonzoni, 1976; Woodruff, 1977].

Достоверным критерием тканевого гипосидероза является и десфераловая сидероурия ниже 0,4 мг/сут. Мы определяли уровень десфераловой сидероурии у 93 детей с латентным дефицитом железа и установили его достоверное снижение —0,378 ±0,007 мг/сут (в контроле у 85 здоровых детей —0,65 ±0,006 мг/сут). Фоновая сидероурия (до введения десферала) не является диагностически значимой. С помощью десфераловой пробы представляется возможным наиболее объективно оценивать и результаты ферротерапии при латентном дефиците железа.

Важнейшим аспектом клиники дефицита железа у детей является повышенная заболеваемость кишечными и острыми респираторновирусными инфекциями [Katzman et al., 1972; Petrich, 1977; Finch, 1978]. Так, по данным В. П. Бисяриной, Л. М. Казаковой (1979), дети с железодефицитной анемией заболевают респираторными инфекциями почти в 3 раза чаще, чем здоровые. Около 50% детей с дефицитом железа, находившихся под наблюдением С. М. Чумаченко (1977), переносили респираторную инфекцию не менее 5 раз в году, что в 3 раза превышает заболеваемость здоровых детей. Повышенной оказалась заболеваемость респираторными инфекциями у детей и с латентным дефицитом железа [Lovric, 1968]. Нами [Бабаш Г. В., Малаховский Ю. Е. и др., 1980] также установлена более высокая заболеваемость респираторными инфекциями детей с латентным и явным дефицитом железа (у 37,5 и 43%) по сравнению со здоровыми (у 24%).

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ

 

У детей, как и у взрослых, существует две формы дефицита железа — железодефицитная анемия и латентный дефицит железа. Под последним принято понимать изолированный тканевый дефицит железа без анемии. Критериями латентного дефицита являются сывороточное железо ниже 0,14 мкмоль/л (80 мкг%), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки до 63 мкмоль/л (350 мг%) и выше, латентной железосвязывающей способности сыворотки выше 47 мкмоль/л (260 мкг%), снижение коэффициента насыщения трансферрина ниже 17% при гемоглобине не ниже 116 г/л (11 г%) у детей до 6 лет и не ниже 120 г/л (12 г%) у детей старше 6 лет. Если приведенные показатели сывороточного обмена железа сочетаются с более низкими значениями гемоглобина, диагностируется железодефицитная анемия.

Частота железодефицитной анемии у детей различных возрастных групп колеблется в очень широких пределах — от 3 до 65% (Bergman et al., 1978). В США она выяляется у 12% Детей первых 6 лет жизни с максимальной частотой (16%) в возрасте от Г/2 до 2 лет [Owen et al., 1971; Haddy et al., 1974]. При этом тяжелые и среднетяжелые формы анемии, т. е. при гемоглобине ниже 90 г/л (9 г%), выявляются у 5% детей. У негритянских детей железодефицитная анемия обнаруживается значительно чаще [Cutelius, 1969]. По данным Palitzch (1976), эта болезнь в ФРГ обнаруживается у 12% детей в возрасте от 6 мес до 2 лет и у 7% — в возрасте от 3 до 14 лет. С аналогичной частотой (у 10% детей) она выявляется и в Польше [Guzikowska, 1979]. Интересно отметить, что в Индонезии у детей в возрасте 6 мес —12 лет железодефицитная анемия обнаруживается приблизительно с такой же частотой (9,8%). В Индонезии наиболее высока (12,8%) частота заболевания у детей первых 2 лет жизни. Далее с возрастом частота анемии уменьшается до 10,7% у детей 2—3 лет и до 7,6% у детей 7—12 лет [Untario et al., 1978]. Более высокой оказалась заболеваемость анемией в Индии и Израиле, особенно у детей первого года жизни — соответственно 76 и 72% [Manchanda et al., 1965; Levy et al., 1970].

Согласно нашим данным распространенность железодефицитной анемии в общей популяции детей в возрасте от 1 года до 14 лет составляет 8,2%. Наиболее высокой она оказалась у детей первых 3 лет жизни (14,5%), наиболее низкой — в возрасте 7—11 лет (6%) и 12—14 лет (5%). Между тем в отечественной литературе последних лет приводятся более высокие показатели частоты железодефицитной анемии у детей —24% [С. М. Чумаченко, 1977], 27,2% [Д. К. Кудаяров, 1977]. 39,6% [В. П. Бисярина, Л. М. Казакова, 1979], 73,3% [П. С. Гусейнова, 1979], 41,5% [Землякова Э. И., 1977]. Очевидно, это связано с тем, что в число изучаемых входили и дети первого года, среди которых распространенность анемии выше. Но важное значение имеет и метод определения гемоглобина. Подавляющее большинство отечественных авторов определяли гемоглобин только визуальным методом (по Сали), который не является стандартным и обычно дает более низкие показатели гемоглобина (по нашим данным, в среднем на 15 г/л ниже по сравнению с гемиглобинцианидным методом).

Эпидемиология латентного дефицита железа у детей изучена на небольших контингентах, ограниченных отдельными возрастными группами [Зангиева Т. Д., 1971; Шведунова Л. Д., 1974; Owen et al., 1971]. Исключением является работа Palitzch (1976), который исследовал 2000 детей и выявил дефицит у 30% из них в возрасте от 6 мес до 2 лет и у 17% — в возрасте от 3 до 17 лет.

Мы, используя метод бесповторного случайного отбора, исследовали 2004 детей в возрасте от 1 года до 14 лет и выявили латентный дефицит железа у 485 детей (24,2%). Наиболее часто он обнаруживается у детей первых 3 лет жизни (37,7%), понижаясь с возрастом: в 7—11 лет —20%. 12—14 лет —17,5% [Бабаш Г. В., Малаховский Ю. Е. и др., 1980]. Среди мальчиков и девочек латентный дефицит железа выявлялся нами приблизительно с одинаковой частотой. Аналогичные данные по распространенности латентного дефицита железа у детей различных возрастов, включая пубертатный период, приводят и другие авторы [Wijn, Pikaar, 1970; Haddy et al., 1974; Palizch, 1976; Heilmann. 1977].

При сопоставлении среднепопуляционных показателей частоты латентного дефицита железа и железодефицитной анемии установлено, что латентная сидеропения у детей во всех возрастных группах встречается в 2,5—3 раза чаще, чем анемия. Аналогичные соотношения выявлены и у взрослых [Петров В. П., Щерба М. М., 1975; Adam, 1976; Ganzoni, 1977].

Таким образом, согласно нашим данным, распространенность дефицита железа у детей в целом составляет 32,4%. При этом гипосидерозом страдает половина детей в возрасте от 1 года до 3 лет, 1/3 детей — в возрасте от 3 до 7 лет и 1/4 школьников.

ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА У ДОНОРОВ

 

Известно, что изъятие средних доз крови (400—500 мл) приводит к падению содержания гемоглобина на 3,5—14 г/л (0,35—1,4 г%). Содержание гемоглобина максимально снижается на 5й день, а затем медленно нарастает, приходя к исходным цифрам к 30му дню. Содержание эритроцитов снижается иногда к 5му дню до 1•1012/л, но к 15—30му дню оно обычно нормализуется [Багдасаров А. А., 1931, 1933].

Хотя непосредственного развития анемии от кровосдачи не происходит, следует учитывать, что каждая кровосдача сопровождается потерей из организма 200 или 250 мг железа, т. е. 5—6% всего железа, содержащегося в организме.

В ряде работ показано, что анемия у мужчиндоноров развивается сравнительно редко — от 0,14 до 0,8%, а у женщиндоноров — значительно чаще — от 1.7 до 17,4% [Erick, 1970 и др.].

Скрытый дефицит железа у доноров наблюдается чаще, чем железодефицитная анемия. По данным В.Н. Петрова (1975), у доноровженщин имеется статистически достоверное снижение содержания сывороточного железа, повышение железосвязывающей способности сыворотки, снижение процента насыщения трансферрина по сравнению с контрольной группой. Особенно часто снижалось содержание железа сыворотки и повышалась железосвязывающая способность у женщин — многолетних доноров, систематически сдающих кровь.

По данным Ю. Г. Митерева с соавт. (1980), у доноров со стажем более года почти закономерно выявляется скрытый дефицит железа, который становится более выраженным по мере увеличения донорского стажа. Авторы считают, что у доноров следует периодически определять содержание железа и железосвязывающую способность для своевременного обнаружения дефицита железа и назначения терапии.

Ollson (1972) установил, что запасы железа у мужчин, не сдававших кровь, в среднем составляют 750 мг, а у мужчин, постоянно сдававших кровь, намного меньше —110 мг.

По данным Stanberg и соавт. (1978), содержание ферритина сыворотки значительно снижается у доноров, которые сдавали кровь более 9 раз. В среднем у мужчин, не сдававших кровь, содержание ферритина сыворотки составляет 50 нг/мл, у женщин 24,5 нг/мл. У мужчин, сдававших кровь 9—11 раз, содержание ферритина в среднем 15 нг/мл, у женщин —11,5 нг/мл.

Finch (1970) установил, что для восстановления нормального содержания железа у женщиндоноров требуется от 3 до 6 мес, если они в период после кровосдачи не получают препаратов железа. По данным Heinrich (1970), дефицит железа у доноровмужчин, не получавших железа, развивается через год, если донор сдает ежемесячно по 190 мл крови.

Birgagarg с соавт. (1978), используя ферритиновый метод для оценки запасов железа у доноров, показали, что если донормужчина сдает каждые 10 нед по 450 мл крови, дефицит железа у него может развиться после шестой кровосдачи.

Все авторы делают вывод о необходимости возмещения железа, которое было потеряно при кровосдаче. Необходима профилактика дефицита железа у доноров, постоянно сдающих кровь, особенно у женщин.